Fiche de révision : Tuberculose : diagnostic et prévention

📋 Plan du Cours

1. Agent et données épidémiologiques
2. Transmission et histoire naturelle
3. Présentations cliniques et imagerie
4. Diagnostic microbiologique et anatomopathologique
5. Résistance et traitement antituberculeux
6. Mesures de prévention et isolement
7. Vaccination BCG
8. Dépistage et infection latente

📖 1. Agent et données épidémiologiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Bacille de Koch : Une mycobactérie appelée Mycobacterium tuberculosis et responsable de la tuberculose.

★ À maîtriser

• Les principales espèces responsables de la tuberculose sont Mycobacterium tuberculosis, M. bovis et M. africanum, parmi sept espèces décrites.

• Les BAAR sont des bacilles acido-alcoolo-résistants, caractérisés par leur absence de décoloration par l’acide-alcool après coloration.

• En 2021, l’OMS estimait 1,7 milliard d’infections tuberculeuses latentes, 10 millions de nouveaux cas et 1,5 million de décès, la tuberculose étant la première cause de décès par infection bactérienne. - WHO, Global Tuberculosis Report

Compléments

• En France, environ 5 000 nouveaux cas de tuberculose surviennent chaque année depuis 2004, avec une incidence deux fois supérieure en Île-de-France et à Mayotte et cinq fois supérieure en Seine-Saint-Denis et en Guyane par rapport au reste de la France métropolitaine.

📖 2. Transmission et histoire naturelle

★ À maîtriser

• La transmission est favorisée par:
  • un contact prolongé et rapproché
  • un environnement confiné et peu aéré
  • une forte charge infectieuse
  • un terrain fragile ou immunodéprimé
  • le tabagisme
  • certains gestes exposants des soignants

📌 Après la primo-infection, environ un tiers des personnes sont infectées et deux tiers ne le sont pas ; l’infection peut évoluer vers une infection tuberculeuse latente asymptomatique ou vers une tuberculose maladie.

• Parmi les personnes ayant une infection tuberculeuse latente, environ 90 % ne développent pas de tuberculose maladie et 10 % évoluent vers une maladie, dont 5 % dans les deux premières années et 5 % après deux ans.

Compléments

• Un cas index peut être à l’origine d’environ 5 à 15 cas secondaires par an.

💡 Astuce mémo

Contact rapproché et air confiné → transmission du BK → infection latente ou tuberculose maladie

📖 3. Présentations cliniques et imagerie

★ À maîtriser

• La tuberculose pulmonaire commune représente 75 à 80 % des cas de tuberculose maladie.

• Les signes cliniques comprennent:

  • l’asthénie
  • la fièvre
  • la perte de poids
  • les sueurs nocturnes
  • la toux
  • la dyspnée
  • la douleur thoracique
  • les crachats

• Une tuberculose doit être évoquée devant des signes chroniques évoluant pendant plusieurs semaines ou mois, un contage, une immigration depuis une zone d’endémie, une vie en collectivité, une immunosuppression ou une infection par le VIH, associés à une imagerie compatible.

Compléments

• Les formes extra-pulmonaires comprennent:
  • la forme ganglionnaire
  • la forme neuroméningée
  • la forme ostéoarticulaire
  • la forme digestive
  • la forme uro-génitale
  • la forme miliaire disséminée

💡 Astuce mémo

Pulmonaire commune : voie bronchogène ; miliaire : voie hématogène

📖 4. Diagnostic microbiologique et anatomopathologique

★ À maîtriser

• 🔄 Le diagnostic microbiologique suit:

  1. l’examen direct des crachats
  2. la culture sur milieu mycobactériologique
  3. la PCR sur l’échantillon ou la culture

• La sensibilité de l’examen direct des crachats est de 53 à 70 %, la PCR fournit un résultat en 24 à 48 heures et la culture prend environ 14 jours en milieu liquide ou quatre semaines en milieu solide.

• La présence de granulomes gigantocellulaires avec nécrose caséeuse est quasi pathognomonique de la tuberculose, et la coloration de Ziehl recherche les BAAR dans le tissu.

Compléments

📌 Les crachats sont idéalement recueillis le matin pendant trois jours consécutifs ; en cas de résultats négatifs ou d’échec, des tubages, une fibroscopie ou un lavage broncho-alvéolaire peuvent être réalisés.

💡 Astuce mémo

Prélèvement → examen direct → culture → PCR → antibiogramme

📖 5. Résistance et traitement antituberculeux

🔑 Notions clés & Définitions

• Tuberculose MDR : Résistante au moins à la rifampicine et à l’isoniazide.

★ À maîtriser

• Les antituberculeux de première ligne sont:

  • la rifampicine
  • l’isoniazide
  • le pyrazinamide
  • l’éthambutol

• 🔄 Le traitement comprend: une quadrithérapie par rifampicine, isoniazide, pyrazinamide et éthambutol, une induction de deux mois, une continuation de quatre mois

📌 Le traitement d’une tuberculose sensible dure au minimum six mois, environ neuf mois pour une tuberculose osseuse et douze mois pour une tuberculose neuroméningée.

Compléments

📌 Une corticothérapie adjuvante est systématiquement commencée d’emblée en cas de tuberculose neuroméningée ou péricardique.

💡 Astuce mémo

RIPH : rifampicine, isoniazide, pyrazinamide, éthambutol

📖 6. Mesures de prévention et isolement

★ À maîtriser

• La prévention repose sur:

  • l’éducation du patient à l’observance
  • le suivi du patient et des contacts
  • la déclaration obligatoire
  • l’enquête autour du cas

• Les précautions AIR imposent: une chambre individuelle, un masque chirurgical pour le patient, un masque FFP2 pour les soignants et les visiteurs

Compléments

• Le bilan associé comprend: une numération-formule sanguine, les fonctions hépatique et rénale, l’uricémie sous pyrazinamide, le champ visuel et la vision des couleurs sous éthambutol, les sérologies VIH, VHB et VHC

📖 7. Vaccination BCG

★ À maîtriser

• Le BCG est un vaccin vivant atténué dérivé d’un isolat de Mycobacterium bovis, injecté par voie intradermique dans le bras gauche.

📌 Le BCG est contre-indiqué en cas d’immunodépression, et une papule de petite taille avec cicatrice dans les trois mois constitue une réaction locale fréquente.

📌 La vaccination BCG est fortement recommandée chez les enfants de moins de 15 ans à risque élevé, notamment ceux nés ou ayant un parent originaire d’un pays à forte incidence, séjournant plus d’un mois dans un tel pays, résidant en Île-de-France, à Mayotte ou en Guyane, ayant des antécédents familiaux ou une exposition jugée à risque.

Compléments

• Le BCG protège contre la méningite et la miliaire tuberculeuses de l’enfant avec une efficacité de 75 à 80 %, tandis que son efficacité chez l’adulte varie de 0 à 80 %.

📖 8. Dépistage et infection latente

🔑 Notions clés & Définitions

• IGRA : Un test sanguin qui détecte la production de cytokines, notamment l’interféron gamma, après contact avec un antigène tuberculeux ; un résultat positif indique un contact antérieur avec le bacille de Koch.

★ À maîtriser

• 🔄 L’enquête autour d’un cas comprend: le recueil des contacts exposés pendant les trois mois précédant le diagnostic, la radiographie pulmonaire, le test immunologique au moins huit semaines après le dernier contact

• L’intradermoréaction utilise 5 UI dans 0,1 mL de tuberculine, est lue à 72 heures et repose sur la mesure de l’induration.

📌 Un virage tuberculinique est défini par une augmentation du diamètre de l’induration d’au moins 10 mm entre deux intradermoréactions réalisées à deux mois d’intervalle.

• Le traitement d’une infection tuberculeuse latente peut associer l’isoniazide et la rifampicine pendant 3 mois, ou l’isoniazide seule pendant 6 à 9 mois.

Compléments

• Le traitement est systématique chez: les personnes ayant eu un contage récent de moins de deux ans, les enfants, les personnes vivant avec le VIH, les patients traités par anti-TNF, les patients dialysés, les patients greffés

💡 Astuce mémo

Cas index → sujets contacts → dépistage → traitement prophylactique

📊 Tableaux de synthèse

Formes et durées de traitement

Dépistage de l’infection tuberculeuse latente