Fiche de révision : Équilibre hydrique et perfusions

📋 Plan du Cours

1. Solutions et perfusion intraveineuse
2. Compartiments et osmolarité
3. Répartition de l’eau et électrolytes
4. Pression oncotique plasmatique
5. Voies veineuses de perfusion
6. Surveillance des perfusions intraveineuses
7. Solutions cristalloïdes usuelles
8. Solutions colloïdes et remplissage vasculaire
9. Principes de nutrition parentérale

📖 1. Solutions et perfusion intraveineuse

🔑 Notions clés & Définitions

• Solution : Résultat de la dissolution complète d’un ou plusieurs solutés dans un solvant présent en grande quantité, comme l’eau.

★ À maîtriser

• La perfusion intraveineuse est utilisée pour :
  • administrer des médicaments comme vecteur
  • corriger des déséquilibres électrolytiques
  • corriger des déséquilibres acido-basiques
  • réaliser une expansion volémique
  • réaliser une osmothérapie
  • assurer une nutrition parentérale
  • hydrater

Compléments

• Les solutions injectables sont administrées par voie parentérale, notamment intraveineuse, intramusculaire ou sous-cutanée.

• La perfusion intraveineuse permet d’administrer des volumes importants de solution.

📖 2. Compartiments et osmolarité

🔑 Notions clés & Définitions

• Osmolarité : Quantité osmolaire rapportée au volume de solution et exprimée en Osmol/L.
• Quantité osmolaire : Quantité de matière qui dépend du nombre de particules dissoutes dans un solvant et se mesure en osmoles.
• Pression osmotique : Pression à exercer sur une solution pour empêcher l’entrée d’eau par osmose à travers une membrane semi-perméable qui la sépare du solvant pur.

★ À maîtriser

• L’eau représente environ 60 % du poids corporel et se répartit entre l’espace intracellulaire et l’espace extracellulaire, composé du liquide interstitiel et du plasma.

• L’osmolarité du plasma est comprise entre 280 et 300 mOsmol/L.

📌 Une solution isotonique a une osmolarité équivalente à celle du plasma, une solution hypertonique une osmolarité supérieure et une solution hypotonique une osmolarité inférieure.

• 🔄 Lors de l’osmose, : la membrane semi-perméable ne laisse passer que l’eau, l’eau diffuse vers le compartiment de plus forte osmolarité, la diffusion se poursuit jusqu’à équilibrer la pression de part et d’autre de la membrane

Compléments

📌 L’osmolarité rapporte les substances osmotiquement actives à un litre de solution, tandis que l’osmolalité les rapporte à un kilogramme de solvant.

💡 Astuce mémo

Na⁺ domine à l’extérieur, K⁺ à l’intérieur

📖 3. Répartition de l’eau et électrolytes

★ À maîtriser

• Les électrolytes perfusés se répartissent dans l’ensemble de l’eau extracellulaire, dont 25 % se trouve dans l’espace vasculaire et 75 % dans l’espace interstitiel, car la paroi vasculaire leur est perméable.

• Les électrolytes ne retiennent donc pas l’eau dans le compartiment vasculaire, mais jouent un rôle fondamental dans l’équilibre entre l’eau extracellulaire et l’eau intracellulaire.

📌 Le sodium est le cation prédominant de l’espace extracellulaire, tandis que le potassium est le cation prédominant de l’espace intracellulaire.

📌 Un apport excessif de glucose à 5 % peut provoquer une hyponatrémie et une hyperhydratation intracellulaire; en cas de déshydratation, cette solution ne doit être utilisée qu’avec un apport de chlorure de sodium.

• Lors d’un remplissage par NaCl à 0,9 %, seul 25 % du volume perfusé demeure dans l’espace vasculaire, ce qui rend l’augmentation volémique modérée et transitoire.

Compléments

• Les petites particules dissoutes dans l’organisme sont notamment les électrolytes, et la membrane cellulaire peut être considérée comme semi-perméable.

• Le différentiel de concentration en électrolytes de part et d’autre de la membrane cellulaire est régulé par des systèmes de transport spécifiques, notamment des pompes et des canaux.

📌 Lorsque la concentration en sodium d’une solution perfusée est similaire à celle de l’espace extracellulaire, son eau se distribue dans cet espace et pénètre peu dans les cellules.

📌 Lorsqu’une solution perfusée est faiblement concentrée en sodium, son eau pénètre rapidement dans les cellules.

• 🔄 Après la perfusion de glucose à 5 %, : le glucose est rapidement métabolisé, il reste de l’eau dépourvue d’électrolytes, cette eau peut diluer la natrémie et diffuser rapidement dans les cellules

• La perfusion de glucose à 5 % peut entraîner une iatrogénie, particulièrement chez les enfants et nouveau-nés, les personnes âgées et les patients à risque d’hyponatrémie.

• Lors d’un remplissage vasculaire par NaCl à 0,9 %, le chlorure de sodium franchit la paroi vasculaire et le liquide perfusé se répartit dans tout l’espace extracellulaire.

💡 Astuce mémo

Peu de sodium → l’eau pénètre dans les cellules

📖 4. Pression oncotique plasmatique

🔑 Notions clés & Définitions

• Pression oncotique : Pression osmotique exercée par les particules de poids moléculaire élevé retenues par une membrane semi-perméable qui laisse passer l’eau et les particules de faible poids moléculaire.

★ À maîtriser

• Dans le compartiment vasculaire, les colloïdes ne franchissent pas la paroi vasculaire et contribuent ainsi à la pression oncotique.

• Une hypoalbuminémie diminue la pression oncotique plasmatique, ce qui laisse l’eau quitter les vaisseaux et diffuser dans les tissus, entraînant des œdèmes.

Compléments

• Les protéines plasmatiques sont les colloïdes du compartiment vasculaire, et l’albumine est la protéine la plus concentrée dans le plasma.

• L’albumine joue un rôle primordial dans le maintien de la pression oncotique plasmatique.

💡 Astuce mémo

Hypoalbuminémie → baisse de pression oncotique → œdèmes

📖 5. Voies veineuses de perfusion

★ À maîtriser

📌 La perfusion intraveineuse peut être réalisée par voie veineuse périphérique ou par voie veineuse centrale, dans une veine de gros calibre.

• Le choix de la voie veineuse dépend de :
  • du patient
  • de la durée du traitement
  • de la nature du produit administré
  • du volume d’administration
  • du débit d’administration

📌 Les perfusions par voie veineuse périphérique requièrent une solution isotonique; le NaCl à 0,9 % et le glucose à 5 % sont isotoniques et servent régulièrement de solutions de base pour perfuser des médicaments.

• Chez un sujet sain perfusé à débit modéré, les seuils de tolérance sont d’environ 220 mOsm/L au minimum et 700 mOsm/L au maximum.

📌 La voie veineuse centrale accepte, pour des perfusions courtes, des écarts importants à l’isotonie pouvant atteindre 4 ou 5 fois l’isotonie.

📌 La préparation et la pose d’une perfusion doivent respecter strictement les règles d’asepsie.

Compléments

• Les cathéters centraux peuvent être introduits dans les veines sous-clavière ou jugulaire, qui communiquent avec la veine cave supérieure, ou plus rarement dans la veine fémorale, qui rejoint la veine cave inférieure.

📌 Si l’administration est prolongée ou répétée, la mise en place d’un cathéter veineux central doit être envisagée.

• Plus une veine est de faible calibre, plus sa tolérance locale à la perfusion est limitée.

💡 Astuce mémo

Voie centrale : solutés concentrés et grands volumes ; voie périphérique : simplicité, mais durée limitée.

📖 6. Surveillance des perfusions intraveineuses

★ À maîtriser

• Une solution injectable doit être :
  • limpide
  • proche de la neutralité (pH de l’organisme : 7,4)
  • exempte de pyrogènes
  • stérile

📌 Avant d’administrer un médicament dans une solution vectrice, il faut vérifier leur compatibilité.

• La surveillance peut porter sur : les malaises, la fréquence cardiaque, les troubles du rythme et la pression artérielle, le bilan des entrées et sorties, dont la diurèse, l’état clinique et les pertes de conscience, la fréquence respiratoire, les réactions allergiques

Compléments

📌 Lorsque plusieurs solutions passent par la même voie, leur compatibilité et l’absence d’interactions physico-chimiques doivent être vérifiées.

• L’apport d’électrolytes et de grands volumes d’eau peut entraîner une surcharge hydrosodée, une surcharge du système lymphatique et des complications cardiovasculaires ou pulmonaires.

📖 7. Solutions cristalloïdes usuelles

★ À maîtriser

📌 Les cristalloïdes contiennent de petites particules, comme des électrolytes ou du glucose, qui quittent rapidement les vaisseaux pour le liquide interstitiel ; leur effet dépend de leur osmolarité.

• Le chlorure de sodium à 0,9 %, aussi appelé sérum salé isotonique ou sérum physiologique, est isotonique au plasma et présente une osmolarité de 308 mOsm/L.

📌 Pour prévenir l’hyponatrémie lors du traitement de la déshydratation, le glucose à 5 % doit être associé à un apport de chlorure de sodium.

📌 Le glucose à 5 % doit être associé à des électrolytes, car des perfusions abondantes ou isolées peuvent provoquer une hyponatrémie, une hypokaliémie et une hyperhydratation intracellulaire.

Compléments

• Ses principales indications comprennent :

  • l’hydratation
  • le traitement des hypovolémies
  • l’administration de médicaments
  • les carences en sodium

• Dans les 20 minutes suivant une perfusion en bolus de chlorure de sodium à 0,9 %, 60 % du volume administré quitte le secteur vasculaire ; un litre perfusé apporte 9 g de NaCl.

• Le glucose à 5 % est utilisé pour prévenir la déshydratation et prévenir ou traiter la cétose chez les patients dénutris, ainsi que comme véhicule de médicaments compatibles administrés par voie parentérale.

• Les solutions de glucose existent notamment à 2,5 %, 5 %, 10 % et 30 %, et certaines solutions à 5 % ou 10 % contiennent aussi du chlorure de sodium et du potassium.

• Le bicarbonate de sodium à 1,4 % est isotonique au plasma et contribue à réguler l’équilibre acido-basique, à augmenter le pH urinaire et à augmenter la concentration plasmatique en bicarbonates.

• Les solutions de bicarbonate de sodium à 4,2 % et à 8,4 % sont hypertoniques par rapport au plasma.

• Un litre de Ringer lactate contient 6 g de NaCl, 0,4 g de KCl, 0,27 g de CaCl2 et 5,16 g de solution de lactate de sodium à 60 %, soit environ 3,1 g de lactate de sodium.

• Le Ringer lactate est principalement utilisé dans les déshydratations à prédominance extracellulaire et l’hypovolémie.

• Le mannitol, glucide non métabolisable filtré par les glomérules et non réabsorbé par les tubules rénaux, entraîne une élimination d’eau par diurèse osmotique.

📖 8. Solutions colloïdes et remplissage vasculaire

★ À maîtriser

📌 Les colloïdes contiennent des molécules de poids moléculaire élevé qui ne franchissent pas la paroi vasculaire ; leur pouvoir oncotique attire l’eau interstitielle vers les vaisseaux et favorise le remplissage vasculaire.

• Les colloïdes utilisés pour l’expansion volémique comprennent : les gélatines, polypeptides d’origine bovine, de moins en moins utilisées, l’hydroxyéthylamidon, polypeptide d’origine végétale, l’albumine, médicament dérivé du sang

Compléments

• Après leur perfusion, les solutions colloïdes peuvent persister plusieurs heures dans les vaisseaux.

📖 9. Principes de nutrition parentérale

🔑 Notions clés & Définitions

• Nutrition parentérale : Administrer par voie intraveineuse des solutés nutritifs contenant des acides aminés, des glucides et des lipides.

★ À maîtriser

📌 La nutrition clinique est envisagée lorsque l’alimentation normale ne couvre pas les besoins journaliers, et la nutrition parentérale est proposée lorsque la nutrition entérale est impossible ou insuffisante.

📌 Les mélanges binaires de nutrition parentérale contiennent des acides aminés et des glucides, tandis que les mélanges ternaires contiennent aussi des lipides.

Compléments

• La durée d’une nutrition parentérale peut aller de quelques jours à plusieurs années, voire durer toute la vie.

• La nutrition clinique apporte des nutriments nécessaires aux moyens de défense contre les infections, à l’élaboration des protéines par le foie et à la cicatrisation des tissus lésés.

• Les mélanges de nutrition parentérale sont conditionnés en poches compartimentées dont les compartiments sont réunis avant l’administration, et leur composition varie selon les besoins journaliers et l’état de santé du patient.

📊 Tableaux de synthèse

Voies veineuses centrale et périphérique