Fiche de révision : Fractures et leurs complications

📋 Plan du Cours

1. Entorses et traitement de la cheville
2. Luxation de l’épaule
3. Fractures et principes de traitement
4. Complications précoces des fractures
5. Fractures de la clavicule
6. Fractures distales du radius
7. Fractures diaphysaires de jambe
8. Fractures ouvertes et syndrome des loges
9. Fractures de l’extrémité supérieure du fémur

📖 1. Entorses et traitement de la cheville

🔑 Notions clés & Définitions

• Entorse : Lésion traumatique articulaire due à une mise en tension excessive d’un ou plusieurs ligaments, avec élongation ou rupture ligamentaire sans perte permanente de contact des surfaces articulaires.

★ À maîtriser

📌 Une entorse bénigne correspond à une lésion ligamentaire partielle sans modification de la stabilité articulaire, tandis qu’une entorse grave implique une rupture ligamentaire compromettant la coaptation et la stabilité de l’articulation.

• Le strapping est indiqué pour les entorses bénignes ou moyennes pendant 15 à 21 jours, tandis qu’une botte plâtrée peut être utilisée pendant 45 jours pour les entorses graves.

• La rééducation proprioceptive de la cheville est entreprise après l’immobilisation, quelle que soit la gravité de l’entorse et quel que soit le traitement reçu.

Compléments

• Les signes d’une entorse comprennent une douleur, un hématome ou une ecchymose et une chaleur locale liée à une réaction vasomotrice, sans déformation dans la forme bénigne.

• Le traitement d’une entorse de cheville peut associer le protocole GREC, un bandage adhésif, une attelle amovible, des anti-inflammatoires, la physiothérapie ou un plâtre selon sa gravité.

• La chirurgie peut être préférée au plâtre pour une rupture grave, notamment chez les sujets jeunes et sportifs, et consiste à suturer les faisceaux rompus avant une immobilisation plâtrée.

• Les entorses négligées ou mal traitées peuvent évoluer vers un syndrome d’instabilité chronique et douloureuse avec des entorses à répétition, parfois stabilisé par une rééducation proprioceptive bien conduite.

💡 Astuce mémo

GREC : Glace, Repos, Élévation, Compression

📖 2. Luxation de l’épaule

🔑 Notions clés & Définitions

• Luxation : Perte permanente des rapports normaux entre les surfaces articulaires, souvent accompagnée de lésions importantes de la capsule articulaire et des ligaments, et nécessitant une réduction en urgence.

★ À maîtriser

• La luxation scapulo-humérale est la luxation la plus fréquente et constitue une urgence.

📌 Une luxation antérieure de l’épaule place le bras en rotation externe, tandis qu’une luxation postérieure le place en rotation interne.

📌 Aucune manœuvre de réduction d’une luxation de l’épaule ne doit être tentée avant une radiographie.

• Le risque de récidive après une luxation de l’épaule atteint 75 % chez les patients de moins de 20 ans.

Compléments

• La prise en charge initiale consiste à vérifier le pouls radial, tester la sensibilité du moignon de l’épaule liée au nerf circonflexe, transporter le patient assis à la radiographie, puis réduire par traction douce sous prémédication ou anesthésie générale et immobiliser pendant 15 à 21 jours.

• Les récidives de luxation antérieure peuvent survenir après un intervalle libre variable, à la suite d’un traumatisme minime ou d’une simple rotation externe et abduction, et certaines se réduisent spontanément par le patient.

• Une hyperlaxité constitutionnelle favorise les récidives de luxation de l’épaule.

• La stabilisation chirurgicale des luxations récidivantes peut reposer sur une réparation de Bankart à ciel ouvert ou arthroscopique, ou sur une butée osseuse d’origine coracoïdienne, réalisée à ciel ouvert et décrite comme plus fiable.

• Après stabilisation chirurgicale, la reprise de la conduite et du travail sédentaire est prévue à 2 mois, du sport et du travail de force à 3 mois, et des sports de contact ou de raquette à 4 mois.

💡 Astuce mémo

RE pour la luxation antérieure, RI pour la luxation postérieure

📖 3. Fractures et principes de traitement

🔑 Notions clés & Définitions

• Fracture : Rupture de la continuité d’un os, généralement associée à un traumatisme.
• Ostéosynthèse : Réduction chirurgicale d’une fracture par réunion des fragments osseux au moyen de vis, broches, fils, plaques, clous ou autres dispositifs mécaniques, afin d’obtenir une réduction anatomique, une stabilité du foyer et une mobilisation précoce.
• Traitement orthopédique : Traitement non chirurgical d’une fracture, généralement fondé sur l’immobilisation du membre pendant une durée dépendant de la localisation de la fracture.

★ À maîtriser

📌 Dans un traumatisme direct, la lésion se situe au point d’impact, tandis que dans un traumatisme indirect, la lésion osseuse apparaît à distance ou sans choc local direct, la force étant transmise par compression, torsion, flexion ou traction.

• Le diagnostic d’une fracture repose sur l’interrogatoire concernant l’heure, les circonstances et le mécanisme du traumatisme ainsi que l’âge et les antécédents, puis sur l’inspection, la palpation, le bilan cutané, vasculaire et nerveux, et la recherche de lésions associées ou d’un choc patent ou latent.

• Le délai de consolidation indiqué est de 45 jours pour une fracture du membre supérieur et de 90 jours pour une fracture du membre inférieur.

Compléments

• Les fractures peuvent être :
  • traumatiques
  • tumorales
  • de fatigue liées à une contrainte
  • congénitales

• Les caractéristiques d’une fracture comprennent :

  • sa localisation
  • son caractère complet ou incomplet
  • son mécanisme
  • son déplacement
  • sa comminution
  • son ouverture cutanée
  • ses complications et ses lésions associées

• Une fracture articulaire nécessite une réduction anatomique en raison de la fonction articulaire concernée.

📖 4. Complications précoces des fractures

🔑 Notions clés & Définitions

• Embolie graisseuse : Oblitération du réseau capillaire par des dépôts lipidiques, observée électivement dans les poumons et le cerveau après une fracture diaphysaire des membres inférieurs, notamment du fémur.
• Pseudarthrose : Fausse articulation qui apparaît lorsqu’un os ne consolide pas après une fracture, généralement au-delà de 6 mois.

★ À maîtriser

📌 Après immobilisation plâtrée, les complications secondaires comprennent le déplacement secondaire, la compression, la thrombose veineuse profonde, l’embolie pulmonaire, le décubitus, la décompensation de comorbidités et le delirium tremens.

Compléments

• Les complications tardives comprennent : l’ostéite post-traumatique, la nécrose post-traumatique, notamment des têtes fémorale et humérale, l’arthrose post-traumatique, la raideur post-traumatique, notamment au coude et au genou

📖 5. Fractures de la clavicule

★ À maîtriser

• La fracture de la clavicule est fréquente et bénigne, touche surtout les sujets jeunes et relève généralement d’un traitement orthopédique.

📌 Le traitement d’une fracture de la clavicule est généralement une écharpe ou des anneaux ; la chirurgie, rare, est indiquée notamment en cas de fracture bilatérale, d’association à des fractures de l’omoplate et des côtes, de fracture ouverte ou de complication vasculaire.

Compléments

• La fracture de la clavicule survient notamment après un choc direct sur le moignon de l’épaule ou la clavicule, par exemple chez un motard, un cavalier ou un cycliste.

• L’examen d’une fracture de la clavicule recherche une douleur, une déformation et de rares complications cutanées, pulmonaires, vasculaires ou du plexus brachial.

📖 6. Fractures distales du radius

★ À maîtriser

• Les fractures de l’extrémité distale du radius sont fréquentes chez les femmes âgées et surviennent notamment chez les sujets jeunes lors d’activités sportives.

📌 Une chute sur la main peut entraîner un déplacement dorsal en cas d’hyperextension ou un déplacement palmaire en cas d’hyperflexion.

Compléments

• L’inclinaison radiale est associée aux fractures cunéennes externes, tandis que l’inclinaison cubitale est également décrite comme mécanisme de déplacement.

📖 7. Fractures diaphysaires de jambe

★ À maîtriser

• Les fractures diaphysaires de jambe concernent le tibia et le péroné, mais en pratique seule la fracture du tibia est considérée comme déterminante.

• La fracture diaphysaire du tibia constitue une urgence chirurgicale, et l’état cutané conditionne le pronostic, car le tibia est sous-cutané et mal vascularisé.

• Le bilan artériel recherche les 4 P :

  • Pulseless (absence de pouls)
  • Palor (pâleur cutanée)
  • Pain (douleur)
  • Paralysis (paralysie)

📌 Les fractures fermées de jambe sont traitées par ostéosynthèse (enclouage ou plaque) ou, moins souvent chez l’adulte, par plâtre ; un traitement anticoagulant est prescrit et l’appui dépend du type d’ostéosynthèse.

• La surveillance comprend : la surélévation du membre contre l’œdème, le contrôle de la coloration, de la chaleur, de la sensibilité et de la mobilité des orteils, la recherche d’un syndrome des loges, le traitement anticoagulant, des contrôles radiologiques réguliers

Compléments

• Le bilan neurologique d’une fracture de jambe évalue la mobilité et la sensibilité des orteils.

• Le bilan radiographique précise les os impliqués, le niveau et le type de fracture (simple ou complexe), ainsi que le déplacement.

• Le dossier précise : le lieu de l’accident, la date et l’heure de l’accident, le mécanisme direct ou indirect, l’âge et les antécédents du blessé, l’état général, notamment le pouls et la tension

• La consolidation d’une fracture de jambe prend environ 3 mois.

📌 Après ostéosynthèse, la surveillance recherche des signes d’infection et la rééducation précoce des articulations est mise en œuvre.

📌 Après plâtre, la surveillance porte sur la tolérance de la contention et comprend la rééducation isométrique du quadriceps et du triceps.

📖 8. Fractures ouvertes et syndrome des loges

🔑 Notions clés & Définitions

• Syndrome des loges : Augmentation pathologique de la pression dans une loge musculaire délimitée par une membrane fibreuse inextensible, l’aponévrose ou fascia.
• Aponévrotomie : Intervention chirurgicale ou mini-invasive qui consiste à sectionner une aponévrose pour détendre une tension, libérer un muscle ou corriger une déformation.

★ À maîtriser

• À l’arrivée, la prise en charge comprend :
  • le nettoyage et le pansement de la plaie
  • la prévention du tétanos
  • l’antibiothérapie préventive
  • le bilan préopératoire en urgence
  • l’immobilisation

📌 Pour une fracture ouverte de type 1, le traitement est celui d’une fracture fermée et peut comporter un plâtre ; pour le type 2, il dépend des lésions cutanées et peut relever du traitement d’une fracture fermée ou d’un fixateur externe ; le type 3 relève d’un fixateur externe.

• Les complications précoces comprennent :

  • la nécrose cutanée
  • l’infection
  • le syndrome des loges
  • les accidents thromboemboliques
  • les déplacements secondaires

• Les signes comprennent :

  • une douleur intense
  • une loge musculaire tendue et hyperalgique
  • une hypoesthésie
  • des paresthésies

📌 Le syndrome des loges aigu nécessite une aponévrotomie en urgence afin d’ouvrir les loges comprimées.

Compléments

• Au bloc opératoire pour une fracture ouverte, le membre est rasé et lavé, la plaie est parée, puis elle est refermée si cela est possible.

• Les complications immédiates des fractures ouvertes comprennent des complications cutanées liées aux trois types d’ouverture, des lésions artérielles, une compression nerveuse notamment du nerf fibulaire commun (SPE), ainsi que la décompensation et le delirium tremens.

• Le syndrome des loges d’effort est une affection réversible liée à l’exercice physique, fréquente chez les coureurs, footballeurs, cyclistes et pilotes de moto ; il est favorisé par une sollicitation musculaire excessive et répétée qui fait gonfler le muscle dans une loge trop rigide.

📌 Le traitement de l’infection d’une fracture ouverte comprend le parage de la plaie et un lavage abondant, notamment au jet pulsé.

• Les fractures ouvertes imposent une urgence thérapeutique, et l’ouverture cutanée modifie le pronostic ; l’arrêt de travail moyen indiqué est de 6 mois.

💡 Astuce mémo

Pression excessive dans une loge → compression musculaire et urgence d’aponévrotomie.

📖 9. Fractures de l’extrémité supérieure du fémur

★ À maîtriser

• Les fractures de l’extrémité supérieure du fémur comprennent les fractures cervicales et les fractures pertrochantériennes.

• En France, les fractures de l’extrémité supérieure du fémur représentent 80 000 cas par an et surviennent principalement chez les personnes âgées, souvent après une chute de leur hauteur (90 %).

• Les fractures de l’extrémité supérieure du fémur sont graves : 20 % entraînent des complications postopératoires, 30 à 50 % des patients perdent leur autonomie et 15 à 20 % meurent dans les 12 mois.

• L’interrogatoire recherche :

  • la cause de la chute
  • le temps passé au sol
  • un traumatisme crânien
  • l’heure du dernier repas
  • les traitements interférant avec l’hémostase
  • les allergies médicamenteuses
  • le niveau d’autonomie antérieur

📌 Le traitement des fractures de l’extrémité supérieure du fémur est toujours chirurgical et vise une reprise précoce de l’appui.

Compléments

• La fréquence des fractures de l’extrémité supérieure du fémur augmente de façon exponentielle après 60 ans.

• Chez les sujets jeunes, les fractures de l’extrémité supérieure du fémur surviennent après un choc violent, notamment un accident de la voie publique, et représentent 10 % des cas indiqués.

• Les facteurs favorisants mentionnés sont : la prédominance féminine liée à l’ostéoporose, la carence en vitamine D, une fréquence supérieure chez les sujets de race blanche par rapport aux sujets de race noire

• 🔄 À l’arrivée du patient, les soins infirmiers consistent à : informer le chirurgien de l’admission et prévenir l’anesthésiste, vérifier que le bilan préopératoire est complet, signaler un mauvais état général ou un traitement compromettant l’intervention, vérifier la commande de sang en cas de prothèse, veiller à l’hygiène et au traitement de la douleur

• Le matin de l’intervention, il faut vérifier :

  • le dossier clinique et les radiographies
  • l’identité du patient et le côté opéré
  • l’hygiène et les dentiers
  • la commande de sang
  • la présence éventuelle d’une sonde urinaire

• Après l’intervention, il faut : contrôler les pouls, contrôler la mobilité des orteils et de la cheville, respecter les consignes postopératoires de la feuille d’anesthésie, vérifier les protocoles de rééducation et l’autorisation d’appui

• Le lendemain de l’intervention, l’équipe s’informe auprès de la famille de l’autonomie, de l’état de conscience et de la marche du patient avant l’accident, puis envisage les possibilités de rééducation ou de placement.

• La mortalité des fractures de l’extrémité supérieure du fémur est importante en raison de la décompensation des défaillances organiques et des complications du décubitus.

• La prévention repose sur : une activité physique régulière, une alimentation équilibrée apportant vitamine D, calcium et protéines, un ensoleillement correct, une supplémentation calcique et hormonale si nécessaire, l’adaptation du logement pour limiter les chutes