Fiche de révision : Infections urinaires de l’adulte

📋 Plan du Cours

1. Définition et localisation des infections urinaires
2. Physiopathologie et défenses urinaires
3. Épidémiologie et facteurs favorisants
4. Nomenclature et gravité des infections
5. Bandelette urinaire et ECBU
6. Étiologie et bactériologie
7. Colonisation et infections chez la femme
8. Pyélonéphrite aiguë féminine
9. Infections urinaires masculines et gravidiques
10. IU sur sonde et sujet âgé

📖 1. Définition et localisation des infections urinaires

🔑 Notions clés & Définitions

• Infection urinaire : Prolifération microbienne touchant l’appareil urinaire.

📝 Points essentiels

📌 Les infections urinaires basses concernent la vessie et l’urètre, tandis que les infections urinaires hautes concernent les voies urinaires supérieures et le parenchyme rénal.

💡 Astuce mémo

IU basse = vessie et urètre ; IU haute = voies urinaires supérieures et rein

📖 2. Physiopathologie et défenses urinaires

★ À maîtriser

• L’arbre urinaire est normalement stérile, à l’exception de la partie distale de l’urètre colonisée par la flore digestive, ce qui justifie le recueil du deuxième jet d’urine.

📌 La dissémination urinaire se fait par voie ascendante dans 95 % des cas ou, beaucoup plus rarement, par voie hématogène depuis une septicémie.

Compléments

• La stase urinaire, les calculs ou sondes, la glucosurie et la virulence bactérienne favorisent la prolifération des bactéries dans la vessie.

• Les défenses naturelles urinaires comprennent:

  • la longueur de l’urètre
  • la fréquence des mictions
  • le flux permanent de l’urine urétérale
  • les caractéristiques biochimiques de l’urine

💡 Astuce mémo

Voie ascendante fréquente contre voie hématogène rare

📖 3. Épidémiologie et facteurs favorisants

★ À maîtriser

• Les infections urinaires constituent le deuxième site d’infection bactérienne après les infections respiratoires et représentent l’infection nosocomiale la plus fréquente.

• Près de 50 % des femmes présenteront au moins une infection urinaire au cours de leur vie, avec un pic au début de l’activité sexuelle et un autre après la ménopause.

Compléments

• La flore vaginale peut être modifiée par l’antibiothérapie, les spermicides, les diaphragmes et la ménopause, ce qui favorise les infections urinaires.

📖 4. Nomenclature et gravité des infections

🔑 Notions clés & Définitions

• Infection urinaire à risque de complication : Infection urinaire comportant au moins un facteur de risque pouvant rendre l’infection plus grave ou son traitement plus compliqué.

📝 Points essentiels

📌 Une infection urinaire est grave en cas de critères de sévérité du sepsis ou lorsqu’un drainage est nécessaire.

📌 Les cystites ne sont jamais considérées comme des infections urinaires graves.

💡 Astuce mémo

Sepsis ou besoin de drainage → infection urinaire grave

📖 5. Bandelette urinaire et ECBU

🔑 Notions clés & Définitions

• Bandelette urinaire : Languette contenant des carrés réactifs qui changent de couleur selon certains composants présents dans l’urine fraîchement émise.
• ECBU : Analyse la cytologie et les bactéries urinaires afin d’identifier le germe et de réaliser un antibiogramme.

📝 Points essentiels

• La bandelette urinaire détecte la leucocyte estérase produite par les polynucléaires neutrophiles, avec un seuil de sensibilité de 10⁴ leucocytes/ml, ainsi que les nitrites, dont le seuil correspond approximativement à 10⁵ UFC.

📌 Chez une femme symptomatique, une bandelette urinaire positive suffit au diagnostic de cystite aiguë simple, tandis qu’une bandelette négative impose d’envisager un autre diagnostic.

📌 Chez l’homme, une bandelette urinaire positive a une valeur prédictive positive supérieure à 90 % mais doit être confirmée par un ECBU, tandis qu’une bandelette négative n’élimine pas l’infection urinaire.

• Le recueil d’un ECBU fiable consiste à nettoyer le méat, éliminer le premier jet, recueillir le milieu du jet puis acheminer rapidement l’échantillon au laboratoire ou le conserver à 4 °C.

• Une leucocyturie est significative lorsqu’elle est supérieure ou égale à 10⁴ leucocytes/ml, tandis que la détection bactérienne à l’examen direct nécessite environ 10⁵ UFC/ml et qu’un résultat direct négatif n’exclut donc pas une infection urinaire.

📌 Un ECBU est indiqué devant toute suspicion d’infection urinaire sauf en cas de cystite aiguë simple, et il est systématique chez la femme enceinte à partir du quatrième mois ainsi qu’avant une chirurgie programmée des voies urinaires.

💡 Astuce mémo

BU d’abord, ECBU ensuite, antibiogramme enfin

📖 6. Étiologie et bactériologie

★ À maîtriser

• Les bacilles à Gram négatif des entérobactéries, surtout Escherichia coli, sont les agents les plus fréquents des infections urinaires et proviennent le plus souvent du tube digestif.

Compléments

• Les principaux facteurs de risque d’une infection à Escherichia coli producteur de BLSE sont une colonisation ou infection à BLSE dans les 6 mois, une antibiothérapie récente, un voyage en zone d’endémie ou une hospitalisation dans les 3 mois précédents.

📖 7. Colonisation et infections chez la femme

🔑 Notions clés & Définitions

• Cystite aiguë simple : Associe des signes urinaires, une bandelette montrant des leucocytes et/ou des nitrites, et l’absence de fièvre, douleur lombaire ou syndrome inflammatoire.

★ À maîtriser

• La colonisation urinaire correspond à l’isolement d’une bactérie dans l’urine, avec ou sans leucocyturie, sans signe urinaire, fièvre ni syndrome inflammatoire, et ne constitue pas une infection urinaire.

• Une colonisation urinaire ne doit être traitée qu’avant un geste invasif sur les voies urinaires ou chez la femme enceinte.

• Le traitement de première intention de la cystite aiguë simple est la fosfomycine-trométamol en dose unique, suivie en deuxième intention du pivmécillinam pendant 5 jours.

• Les cystites aiguës récidivantes correspondent à au moins 4 épisodes en moins de 12 mois et peuvent être liées à la ménopause, une vessie neurologique, un prolapsus pelvien, une diurèse insuffisante ou des rapports sexuels fréquents.

Compléments

• Environ un tiers des cystites aiguës simples guérissent spontanément et leur évolution vers une pyélonéphrite aiguë est très rare, même sans traitement.

💡 Astuce mémo

Colonisation sans symptômes ≠ infection urinaire symptomatique

📖 8. Pyélonéphrite aiguë féminine

🔑 Notions clés & Définitions

• Pyélonéphrite aiguë : Associe typiquement un début brutal, une fièvre supérieure à 38,5 °C avec frissons et une douleur lombaire souvent unilatérale, parfois accompagnée de signes de cystite.

★ À maîtriser

• L’ECBU est le seul examen biologique nécessaire dans une pyélonéphrite aiguë simple et doit être réalisé avant tout traitement antibiotique.

• Une pyélonéphrite aiguë simple est habituellement traitée en ambulatoire, tandis que l’hospitalisation est indiquée en cas de forme hyperalgique, doute diagnostique, vomissements, conditions socio-économiques défavorables ou doute sur l’observance.

• La pyélonéphrite aiguë grave impose une hospitalisation, un uroscanner en urgence et une antibiothérapie empirique par céphalosporine de troisième génération associée à l’amikacine, ou par carbapénème associé à l’amikacine en cas de choc septique.

Compléments

📌 Une échographie rénale est indiquée en cas de pyélonéphrite hyperalgique, tandis qu’un uroscanner est indiqué en cas d’évolution défavorable avec fièvre persistante après 72 heures d’antibiothérapie efficace.

💡 Astuce mémo

Infection rénale → fièvre, frissons et douleur lombaire

📖 9. Infections urinaires masculines et gravidiques

📝 Points essentiels

📌 Les infections urinaires masculines sont toutes considérées comme à risque de complication, car le sexe masculin constitue un facteur de risque de complication.

• Chez l’homme, une infection urinaire peut se manifester par des signes urinaires, une fièvre, des frissons, une rétention aiguë d’urine ou un choc septique, et une rétention aiguë fébrile doit faire évoquer ce diagnostic en première intention.

📌 Chez l’homme, l’ECBU doit être réalisé avant le traitement, les hémocultures sont indiquées en cas de fièvre, et une bandelette négative n’élimine pas l’infection urinaire.

• Chez la femme enceinte, une colonisation urinaire doit être dépistée par ECBU une fois par mois à partir du quatrième mois de grossesse.

📌 La pyélonéphrite gravidique nécessite un traitement en urgence, une échographie comme seule imagerie autorisée et un examen obstétrical systématique, car elle expose la mère au sepsis et le fœtus à la prématurité.

📖 10. IU sur sonde et sujet âgé

★ À maîtriser

• Le diagnostic d’infection urinaire sur sonde est un diagnostic d’élimination fondé sur des signes cliniques associés à une bactériurie supérieure ou égale à 10⁵ UFC/ml, quelle que soit la leucocyturie.

• La bandelette urinaire est inutile en cas de suspicion d’infection sur sonde et l’ECBU doit être prélevé directement sur l’opercule de la sonde sans la changer.

• Une colonisation urinaire sur sonde ne doit être ni dépistée ni traitée systématiquement, y compris avant l’ablation de la sonde.

• Chez les sujets âgés, la fièvre est absente dans 30 % des cas, les douleurs abdominales remplacent les douleurs lombaires dans 20 % des cas et la présentation peut comporter une altération de l’état général ou une confusion.

Compléments

📌 En cas d’infection urinaire sur sonde, la sonde doit être retirée ou changée 24 heures après le début du traitement.

• Les sujets âgés présentent plus fréquemment une septicémie et des complications liées aux sondages vésicaux à demeure.

📊 Tableaux de synthèse

Comparaison des principaux tableaux cliniques