Fiche de révision : Initiation à l’interprétation de l’ECG

📋 Plan du Cours

1. Électrodes et dérivations ECG
2. Ondes et intervalles électrocardiographiques
3. Méthode FRACHI et fréquence cardiaque
4. Rythmes sinusaux et troubles du rythme
5. Axe électrique du cœur
6. Troubles de conduction et blocs AV
7. Blocs de branche et pré-excitation
8. Hypertrophie et repolarisation
9. Ischémie et territoires coronaires
10. QT long, torsades et embolie pulmonaire

📖 1. Électrodes et dérivations ECG

★ À maîtriser

• L’ordre des électrodes périphériques est :

  • Rouge
  • Noir
  • Vert
  • Jaune

• Les six dérivations périphériques sont DI, DII, DIII, aVL, aVF et aVR ; l’axe physiologique du cœur se situe entre 0° et 90°.

• Les réglages usuels de l’ECG sont une vitesse de 25 mm/s et une amplitude de 10 mm/mV ; à cette vitesse, un grand carreau horizontal vaut 0,2 s et cinq grands carreaux valent 1 s.

Compléments

• Les dérivations périphériques et leurs orientations sont :
  • DI entre les deux bras
  • DII entre le bras droit et la jambe gauche
  • DIII entre le bras gauche et la jambe gauche
  • aVL vers la gauche à −30°
  • aVF vers le bas à 90°
  • aVR vers la droite à plus de 190°

• Les électrodes précordiales C1 à C6 se placent respectivement en quatrième espace intercostal droit parasternal, quatrième espace intercostal gauche parasternal, à mi-distance entre C2 et C4, en cinquième espace intercostal sur la ligne médio-claviculaire, sur la ligne axillaire antérieure au niveau de C4 et sur la ligne médio-axillaire au niveau de C4-C5.

• Un ECG dit à 18 dérivations ajoute au tracé standard de 12 dérivations des dérivations droites V3R à V5R et postérieures V7 à V9 en déplaçant les électrodes précordiales.

💡 Astuce mémo

RNVJ : Rouge, Noir, Vert, Jaune (« rien ne va jamais »)

📖 2. Ondes et intervalles électrocardiographiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Ondes Q, R et S : Les ondes Q, R et S désignent respectivement la première déflexion négative, la première déflexion positive et la deuxième déflexion négative du complexe QRS.

★ À maîtriser

• L’onde P correspond à la dépolarisation atriale, le complexe QRS à la dépolarisation ventriculaire et l’onde T à la repolarisation ventriculaire ; la repolarisation atriale est masquée par le QRS.

• L’espace PR mesure la conduction atrio-ventriculaire et doit être inférieur à 200 ms, soit un grand carreau.

• La durée du QRS, mesurée de son début à sa fin, doit être inférieure à 120 ms, soit trois petits carreaux.

Compléments

• Le segment ST s’étend de la fin du QRS au début de l’onde T et se situe normalement sur la ligne isoélectrique.

• L’intervalle R-R est le temps entre deux sommets d’ondes R, et le QT se mesure du début du QRS à la fin de l’onde T.

💡 Astuce mémo

P dépolarise les oreillettes, QRS les ventricules, T les repolarise

📖 3. Méthode FRACHI et fréquence cardiaque

★ À maîtriser

• 🔄 La méthode FRACHI suit ces étapes :

  1. Fréquence cardiaque
  2. Rythme cardiaque
  3. Axe du cœur
  4. Troubles de la conduction
  5. Hypertrophie ventriculaire gauche
  6. Signes d’ischémie myocardique

• Le rythme sinusal varie généralement entre 50 et 100 bpm ; une fréquence supérieure à 100 bpm est une tachycardie et une fréquence inférieure à 50 bpm une bradycardie.

Compléments

📐 Formule - À une vitesse d’enregistrement de 25 mm/s, la fréquence cardiaque se calcule en divisant 300 par le nombre de grands carreaux séparant deux QRS : $\text{FC (bpm)} = \frac{300}{\text{nombre de grands carreaux entre deux QRS}}$.

💡 Astuce mémo

FRACHI : Fréquence, Rythme, Axe, Conduction, Hypertrophie, Ischémie

📖 4. Rythmes sinusaux et troubles du rythme

🔑 Notions clés & Définitions

• Rythme sinusal : Le rythme sinusal est une activation cardiaque où chaque QRS est précédé d’une onde P et chaque onde P suivie d’un QRS, selon la séquence nœud sinusal, oreillettes, nœud AV, faisceau de His, réseau de Purkinje et ventricules.
• Extrasystoles : Dépolarisations cardiaques prématurées et ectopiques, parfois suivies d’un repos compensateur, qui se greffent sur le rythme sinusal.
• Fibrillation atriale : Activation anarchique des oreillettes, sans efficacité hémodynamique, où les ondes P disparaissent et sont remplacées par des trémulations, avec un rythme ventriculaire le plus souvent rapide et irrégulier.

• Tachycardie ventriculaire : La tachycardie ventriculaire est une tachycardie de plus de 120 bpm dont l’origine est située sous la bifurcation du faisceau de His ; elle est dite soutenue si elle dure plus de 30 secondes.
• Fibrillation ventriculaire : Activité électrique très rapide, polymorphe et microvoltée des ventricules, qui entraîne une perte d’efficacité hémodynamique et un arrêt cardiorespiratoire.
• Flutter atrial : Tachycardie due à un influx non sinusal tournant en boucle, le plus souvent dans l’oreillette droite, avec des ondes F en « toit d’usine » visibles dans les dérivations inférieures à environ 280 à 300 bpm.

★ À maîtriser

📌 Une extrasystole atriale (ESA) est une onde P′ prématurée, tandis qu’une extrasystole ventriculaire (ESV) est un QRS prématuré de morphologie différente et généralement large.

• Un rythme irrégulier sans onde P visible doit faire évoquer une fibrillation atriale jusqu’à preuve du contraire.

📌 Toute tachycardie régulière à QRS larges doit être considérée comme une tachycardie ventriculaire jusqu’à preuve du contraire.

Compléments

• Les tachycardies jonctionnelles sont des tachycardies régulières à QRS fins, de 180 à 220 bpm, avec des ondes P rétrogrades parfois visibles après le QRS.

📌 La tachycardie jonctionnelle par réentrée peut être intra-nodale (maladie de Bouveret) ou liée à une voie accessoire éloignée, comme le faisceau de Kent dans le syndrome de Wolff-Parkinson-White.

• Le risque principal de la tachycardie ventriculaire est sa transformation en fibrillation ventriculaire, qui peut provoquer une mort subite.

💡 Astuce mémo

Onde P présente et régulière : sinus ; absence de P et irrégularité : évoquer une FA

📖 5. Axe électrique du cœur

★ À maîtriser

• L’axe électrique du cœur correspond à l’addition des vecteurs de dépolarisation ventriculaire évalués dans les dérivations périphériques ; il est normal entre 0° et 90°, gauche entre 0° et −90°, et droit entre 90° et 180°.

• Pour orienter l’axe, on observe le signe des QRS en DI et aVF : deux positifs indiquent un axe normal, DI positif et aVF négatif un axe gauche, DI négatif et aVF positif un axe droit, et deux négatifs un axe extrême.

Compléments

• Un QRS majoritairement négatif en aVF suggère un axe gauche, auquel le cours associe notamment l’hémibloc antérieur gauche, la pré-excitation, une séquelle ischémique, l’HVG ou un axe physiologique chez un sujet bréviligne ou âgé.

• Un QRS majoritairement négatif en DI suggère un axe droit ; le cours cite l’hémibloc postérieur droit et l’HTAP ou l’embolie pulmonaire parmi les associations possibles.

• Une alternance de l’axe des QRS, positifs puis négatifs, évoque une alternance électrique liée à une tamponnade plutôt qu’une extrasystole.

💡 Astuce mémo

DI pointe à gauche et aVF vers le bas : leurs signes dessinent les quadrants de l’axe

📖 6. Troubles de conduction et blocs AV

🔑 Notions clés & Définitions

• BAV complet : Interruption totale de la conduction atrio-ventriculaire qui dissocie les activités atriale et ventriculaire ; un rythme d’échappement peut être jonctionnel à QRS fins ou ventriculaire à QRS larges.

★ À maîtriser

📌 L’absence d’onde P évoque une dysfonction sinusale ou un bloc sino-atrial, une anomalie du PR un bloc atrio-ventriculaire, et un QRS élargi au-delà de 120 ms un bloc de branche.

• Un BAV du premier degré correspond à un PR fixe et allongé au-delà de 200 ms, avec un QRS après chaque onde P ; le rythme reste sinusal et le bloc est décrit comme bénin.

📌 Dans le BAV de type Mobitz I, le PR s’allonge progressivement jusqu’à une onde P bloquée, tandis que dans le Mobitz II le PR reste stable avant une onde P bloquée.

Compléments

• Le Mobitz I est décrit comme bénin et peut apparaître pendant le sommeil, tandis que le Mobitz II est pathologique et nécessite un appareillage par pacemaker.

📌 En cas d’absence de rythme d’échappement ventriculaire avec risque d’asystolie, il faut masser le patient et non le défibriller.

💡 Astuce mémo

PR qui s’allonge puis P bloquée : Mobitz I ; PR fixe puis P bloquée : Mobitz II

📖 7. Blocs de branche et pré-excitation

★ À maîtriser

• Un bloc de branche correspond à une atteinte d’une branche du faisceau de His et élargit le QRS au-delà de 120 ms.

📌 En V1, un QRS négatif de type QS évoque un bloc de branche gauche complet, tandis qu’un QRS positif de type RsR′ évoque un bloc de branche droit complet.

Compléments

• Le bloc de branche gauche complet présente généralement des QRS négatifs en V1-V2 et positifs en V6 ; le cours indique qu’il traduit une cardiopathie dans 90 % des cas.

• Le bloc de branche droit complet associe un QRS large et positif en V1, souvent d’aspect RsR′, et est le plus souvent bénin selon le cours.

• Dans le syndrome de Wolff-Parkinson-White, le rythme sinusal peut présenter un PR de 120 ms ou moins et une onde delta élargissant le début du QRS.

💡 Astuce mémo

En V1, QRS négatif : bloc gauche ; QRS positif : bloc droit

📖 8. Hypertrophie et repolarisation

🔑 Notions clés & Définitions

• Hypertrophie ventriculaire gauche : Augmentation de la masse du ventricule gauche, d’origine génétique ou liée à une hypertension artérielle, qui se manifeste par des QRS amples ou hypervoltés.

★ À maîtriser

📌 L’indice de Sokolow évoque une HVG lorsque la somme de l’amplitude de S en V1 et de la plus grande amplitude de R en V5 ou V6 dépasse 35 mm.

Compléments

• Une HVG peut entraîner des troubles de repolarisation latéraux, avec sous-décalage ST en « bec de canard » et onde T négative en V5-V6, sans que cet aspect signifie à lui seul un infarctus.

• Dans le bloc de branche gauche, le cours décrit un sus-décalage ST approprié de V1 à V4 et un sous-décalage ST de V5 à V6 ; les critères de Sgarbossa aident à évoquer une origine ischémique.

• Dans le bloc de branche droit, le cours décrit une onde T négative en V1 et un sous-décalage ST en V1-V4 comme des troubles de repolarisation qui ne sont pas évocateurs d’ischémie à eux seuls.

📖 9. Ischémie et territoires coronaires

★ À maîtriser

• En péricardite, le sus-décalage ST est généralement concave et diffus, avec un sous-décalage du segment PQ.

• Un sus-décalage ST peut signaler un infarctus dû à une occlusion coronaire complète ; un sous-décalage ST peut être le miroir d’un sus-décalage ou un signe de souffrance non spécifique.

• Les territoires ECG et leurs artères associées sont :
  • Antéro-septo-apical : V1-V4, artère interventriculaire antérieure (IVA)
  • Latéral : DI, aVL, V5-V6, artère circonflexe ou diagonale (Cx)
  • Inférieur : DII, DIII, aVF, coronaire droite (CD)

Compléments

• Les éléments de la tétrade de Holtzmann décrite dans le cours sont :

  • Sus-décalage ST concave diffus et/ou sous-décalage PQ
  • Ondes T plates diffuses
  • Ondes T inversées diffuses
  • Retour à la normale

• L’épanchement péricardique peut entraîner une tachycardie, un microvoltage et une alternance électrique des complexes QRS.

• Une inversion de l’onde T peut traduire une souffrance non spécifique, une embolie pulmonaire, une HVG ou HVD, ou une cardiomyopathie.

• Une séquelle de nécrose peut se manifester par des ondes Q disproportionnées et systématisées dans un territoire, de taille supérieure au tiers du QRS, avec parfois des ondes T négatives.

📖 10. QT long, torsades et embolie pulmonaire

★ À maîtriser

📐 Formule - Le QT corrigé tient compte de la fréquence cardiaque et se calcule selon $QTc = \frac{QT}{\sqrt{RR}}$.

• Le QT corrigé est normalement inférieur à 450 ms chez l’homme et inférieur à 460 ms chez la femme selon les valeurs de référence principales du cours.

• Une torsade de pointe est une tachycardie ventriculaire polymorphe avec rotation de l’axe des complexes en aspect d’accordéon, souvent déclenchée par une extrasystole tombant au sommet de l’onde T.

Compléments

• Les causes d’allongement du QT citées dans le cours sont :

  • Formes congénitales liées à des mutations LQT
  • Hypokaliémie
  • Ischémie
  • Tako Tsubo
  • Amiodarone
  • Macrolides
  • Fluoroquinolones
  • Neuroleptiques

• La torsade de pointe est favorisée par la bradycardie, l’hypokaliémie et l’allongement du QT, présente une mauvaise tolérance avec risque de syncope et peut évoluer vers une fibrillation ventriculaire.

• Dans l’embolie pulmonaire, l’ECG peut montrer une tachycardie sinusale, un aspect S1Q3, un bloc de branche droit ou des ondes T négatives de V1 à V4, mais il peut être normal dans 50 % des cas.

💡 Astuce mémo

QT long + extrasystole sur l’onde T → torsade de pointe

📊 Tableaux de synthèse

Blocs atrio-ventriculaires