Fiche de révision : Insuffisance cardiaque

📋 Plan du Cours

1. Fréquence et gravité de la maladie
2. Anatomie des vaisseaux et circulations
3. Fonctionnement de la pompe cardiaque
4. Définition et mécanismes de l’insuffisance
5. Causes et facteurs de décompensation
6. Diagnostic clinique et examens
7. Complications et classification NYHA
8. Traitements médicamenteux et surveillance
9. Traitements interventionnels de l’insuffisance cardiaque
10. Urgences cardiaques aiguës

📖 1. Fréquence et gravité de la maladie

★ À maîtriser

• En France, l’insuffisance cardiaque touche 500 000 patients, cause 32 000 décès par an et représente 120 000 nouveaux cas annuels.

• La prévalence de l’insuffisance cardiaque chez l’adulte en Europe est de 1 à 2 %, selon la Société Européenne de Cardiologie.

• Après une décompensation cardiaque de stade IV, 50 % des patients sont réadmis dans l’année et 40 % décèdent dans les deux ans.

Compléments

• En France, l’insuffisance cardiaque a coûté 2,5 milliards d’euros en 2013.

• L’incidence annuelle mondiale de l’insuffisance cardiaque est de 2 millions de nouveaux cas.

📖 2. Anatomie des vaisseaux et circulations

🔑 Notions clés & Définitions

• Capillaires : Vaisseaux microscopiques à paroi très fine qui permettent le passage des nutriments aux cellules et assurent le passage du sang des artères aux veines.

★ À maîtriser

📌 Les artères conduisent le sang du cœur vers les organes, tandis que les veines le ramènent des organes vers le cœur.

Compléments

• Les artères ont une paroi épaisse et résistante, dont les fibres musculaires assurent la motricité.

• Les veines sont très dilatables et servent de réservoir sanguin.

• La paroi vasculaire comprend l’intima, la média et l’adventice ; la média musculo-élastique est plus épaisse dans les artères que dans les veines.

💡 Astuce mémo

Les artères partent du cœur ; les veines y reviennent.

📖 3. Fonctionnement de la pompe cardiaque

★ À maîtriser

📌 La systole est la contraction du ventricule qui éjecte le sang en aval, tandis que la diastole est sa relaxation et son remplissage depuis le système vasculaire d’amont.

• Le ventricule gauche éjecte le sang dans l’aorte et la grande circulation, tandis que le ventricule droit l’éjecte dans l’artère pulmonaire et la petite circulation.

• Le bon fonctionnement cardiaque dépend de la contractilité et de la compliance du cœur, ainsi que des conditions de charge.

📌 La précharge correspond à la pression et au remplissage en amont des cavités cardiaques, tandis que la post-charge correspond aux résistances en aval, principalement la pression artérielle systémique ou pulmonaire.

Compléments

• Au repos, le cœur pompe environ 5 litres par minute et peut atteindre 40 litres par minute à l’effort.

• Le cœur éjecte environ 60 % de son volume, soit 60 ml, environ 80 fois par minute.

💡 Astuce mémo

Systole : le ventricule éjecte ; diastole : il se remplit.

📖 4. Définition et mécanismes de l’insuffisance

🔑 Notions clés & Définitions

• Insuffisance cardiaque : Syndrome de manifestations cliniques causé par l’incapacité du cœur à assurer un débit cardiaque adapté aux besoins tissulaires en oxygène.

★ À maîtriser

📌 L’insuffisance ventriculaire gauche peut résulter d’une atteinte de la contractilité, dite systolique, ou de la compliance, dite diastolique et associée à une fraction d’éjection préservée.

• La dysfonction ventriculaire gauche active trois systèmes hormonaux :
  • le système nerveux sympathique, qui entraîne une vasoconstriction
  • le système rénine-angiotensine-aldostérone, qui entraîne une vasoconstriction
  • les peptides natriurétiques, qui entraînent une vasodilatation

Compléments

• Une fraction d’éjection inférieure à 45–50 % caractérise l’insuffisance cardiaque systolique.

• Les formes d’insuffisance cardiaque sont :

  • l’insuffisance ventriculaire gauche
  • l’insuffisance ventriculaire droite
  • l’insuffisance cardiaque globale

💡 Astuce mémo

Dysfonction ventriculaire → débit insuffisant et pressions d’amont accrues.

📖 5. Causes et facteurs de décompensation

★ À maîtriser

• Les cardiopathies gauches sont les causes les plus fréquentes d’insuffisance cardiaque.

• Les myocardiopathies associées à une fraction d’éjection altérée comprennent :

  • la forme ischémique
  • la forme hypertensive
  • la forme dilatée
  • la forme valvulaire
  • la forme hypertrophique
  • la forme inflammatoire

• L’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée correspond à un défaut de relaxation ventriculaire qui gêne le remplissage ; elle est associée aux myocardiopathies hypertrophique ou hypertensive, à l’âge avancé et à la fibrose rigidifiant le muscle.

Compléments

📌 L’insuffisance cardiaque droite isolée résulte d’une atteinte du muscle ventriculaire droit, tandis qu’elle est plus souvent liée au retentissement d’une maladie pulmonaire augmentant la pression artérielle pulmonaire.

• Les causes non cardiaques citées sont : une poussée hypertensive, une perfusion excessive de solutés ou de produits sanguins, des apports liquidiens ou sodés excessifs, la fièvre, l’infection ou la grossesse, l’hyperthyroïdie, l’anémie ou la polyglobulie, l’insuffisance rénale, un traitement par corticoïdes

📖 6. Diagnostic clinique et examens

★ À maîtriser

• Les symptômes d’insuffisance ventriculaire gauche comprennent :

  • la dyspnée
  • l’orthopnée
  • la toux
  • l’expectoration mousseuse saumonée
  • l’asthénie

• Les symptômes et signes d’insuffisance ventriculaire droite comprennent :

  • des œdèmes des membres inférieurs
  • des hépatalgies
  • une hépatomégalie
  • une turgescence jugulaire
  • un reflux hépato-jugulaire
  • une ascite

• L’échocardiogramme permet d’évaluer au lit du malade les fonctions systolique et diastolique des ventricules ainsi que les conditions de charge.

• Les peptides BNP, ProBNP et NT-ProBNP sont sécrétés principalement par les myocytes ventriculaires lors de contraintes mécaniques ; leur taux augmente en cas d’insuffisance cardiaque et leur dosage aide au diagnostic et au suivi.

Compléments

• Les signes physiques d’insuffisance ventriculaire gauche comprennent : une fréquence respiratoire supérieure à 20 par minute, un souffle ou un galop à l’auscultation cardiaque, des crépitants à l’auscultation pulmonaire

• Les œdèmes déclives peuvent apparaître chez les personnes alitées et les œdèmes des membres inférieurs peuvent garder le godet.

• L’insuffisance cardiaque globale associe les symptômes et les signes physiques des insuffisances cardiaques gauche et droite.

• La radiographie thoracique recherche des signes de surcharge pulmonaire et une cardiomégalie.

• L’électrocardiogramme est utilisé pour rechercher une cause de l’insuffisance cardiaque.

• Le bilan biologique peut comprendre un ionogramme plasmatique avant l’introduction du traitement puis pendant la surveillance, ainsi qu’une numération globulaire recherchant notamment une anémie ou une polyglobulie.

💡 Astuce mémo

La gauche congestione les poumons ; la droite congestione le territoire veineux.

📖 7. Complications et classification NYHA

🔑 Notions clés & Définitions

• Programme PRADO Insuffisance cardiaque : Projet de Retour À DOmicile de l’assurance maladie qui accompagne le retour à domicile de patients chroniques hospitalisés après un épisode aigu et assure la continuité entre l’hôpital et les soins de ville.

★ À maîtriser

• La classification NYHA comporte quatre stades :

  • stade I : pas de symptôme ni de limitation de l’activité physique ordinaire
  • stade II : limitation légère de l’activité
  • stade III : limitation marquée de l’activité, sans limitation au repos
  • stade IV : limitation sévère avec symptômes au repos

• L’éducation à l’autosoin vise à : maintenir un bon état physique, éviter les comportements aggravants, détecter précocement les symptômes d’aggravation

• Une bonne observance diminue la morbi-mortalité et améliore le confort, mais seuls 20 à 60 % des patients seraient observants.

📌 Les patients doivent connaître leurs traitements et leurs effets indésirables temporaires, savoir adapter la dose de diurétique et alerter en cas de prise de plus de 2 kg en 3 jours.

📌 Les conseils hygiéno-diététiques comprennent boire 1,5 à 2 l d’eau par jour, éviter l’alcool en cas de MCD, limiter le sodium sans supprimer le sel et adapter ces conseils au patient.

Compléments

• Une aggravation de l’insuffisance cardiaque peut correspondre à un passage progressif ou brutal d’un stade NYHA à un autre.

• Les facteurs déclenchants ou aggravants cités comprennent : une mauvaise observance du traitement médicamenteux ou hygiéno-diététique, notamment un excès de sel ou d’eau, une infection broncho-pulmonaire, une poussée hypertensive, un trouble du rythme tel qu’une fibrillation atriale, un accident coronarien, une anémie, un traitement par anti-inflammatoires, des apports parentéraux excessifs

• Selon la gravité de l’insuffisance cardiaque, la prise en charge peut se poursuivre à domicile ou nécessiter une hospitalisation.

• Une relation étroite entre le patient et le soignant, soutenue par le réseau social, la famille et des étayages, améliore l’observance.

• Le sodium caché peut provenir des médicaments effervescents contenant du NaHCO₃ et de certaines boissons gazeuses ; le sel de régime est du KCl.

📌 Il faut éviter les efforts violents, privilégier une activité physique peu intense, régulière et adaptée, envisager la réadaptation cardiaque en centre spécialisé pour les plus jeunes, maigrir en cas d’obésité et éviter la dénutrition.

• Les mesures non médicamenteuses comprennent la pesée régulière et le port d’une contention veineuse en cas d’œdèmes.

💡 Astuce mémo

NYHA I à IV : absence de symptômes, limitation légère, limitation marquée, symptômes au repos.

📖 8. Traitements médicamenteux et surveillance

★ À maîtriser

• Dans l’insuffisance ventriculaire gauche chronique et l’insuffisance cardiaque avec dysfonction ventriculaire gauche, les IEC, les ARA2, les bêtabloquants, les antialdostérones et Entresto® améliorent la qualité de vie et diminuent la mortalité.

📌 Les diurétiques de l’anse, comme le furosémide, diminuent la rétention hydrosodée et améliorent le confort, tandis que les diurétiques et les digitaliques ne modifient pas le pronostic.

• Dans l’insuffisance ventriculaire droite et l’insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée, les diurétiques de l’anse et les associations de diurétiques soulagent les symptômes sans diminuer la mortalité.

• La surveillance des traitements porte notamment sur : le pouls, la pression artérielle, le poids, les œdèmes, la diurèse, les signes de déshydratation, le sodium, le chlore, le potassium, l’urée et la créatininémie, la digoxinémie, le BNP et l’ECG

Compléments

• Les IEC inhibent le système rénine-angiotensine, notamment l’énalapril, tandis que les ARA2 comprennent notamment le candésartan.

• La spironolactone et l’éplérénone sont des antialdostérones qui épargnent le potassium.

📌 Les bêtabloquants, notamment le bisoprolol et le carvédilol, doivent être débutés à très petite dose.

• Entresto® associe le valsartan et le sacubitril, inhibiteur de la néprilysine, ce qui augmente les peptides natriurétiques.

• Pour l’insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée, le cours indique qu’aucune recommandation solide ne fonde le traitement et qu’aucun essai thérapeutique n’a démontré une réduction de la morbidité et de la mortalité.

• Le traitement de la cardiopathie sous-jacente peut comprendre des antihypertenseurs, des anticoagulants, des antiarythmiques ou un traitement de la maladie coronaire.

• L’infirmier repère les signes d’intolérance, alerte le médecin traitant si nécessaire et s’assure que les examens biologiques prescrits sont effectivement réalisés.

💡 Astuce mémo

Les traitements neuro-hormonaux améliorent le pronostic ; les diurétiques de l’anse soulagent surtout les symptômes.

📖 9. Traitements interventionnels de l’insuffisance cardiaque

★ À maîtriser

📌 Les traitements interventionnels sont envisagés dans les formes les plus sévères lorsque la dysfonction ventriculaire gauche est sévère, que le traitement médicamenteux est optimal et que les symptômes persistent.

• La stimulation multisite stimule simultanément les deux ventricules afin d’améliorer la fraction d’éjection ventriculaire gauche, de diminuer les symptômes et de réduire la mortalité.

• Le défibrillateur implantable délivre un choc électrique en cas de trouble du rythme ventriculaire, fréquent lorsque le ventricule gauche est très altéré, afin de réduire la mortalité.

Compléments

📌 Le défibrillateur multisite combine la stimulation simultanée des ventricules et la délivrance d’un choc en cas de trouble du rythme, avec une diminution des symptômes et de la mortalité.

• Les autres traitements interventionnels comprennent : l’angioplastie coronaire en cas de coronaropathie, le geste valvulaire par cathétérisme ou chirurgie en cas de valvulopathie, le cœur artificiel partiel Heartmate®, le cœur artificiel total Carmat®, la transplantation cardiaque

📖 10. Urgences cardiaques aiguës

🔑 Notions clés & Définitions

• Œdème aigu pulmonaire : Inondation brutale des alvéoles et du tissu interstitiel pulmonaires par transsudation de plasma, due à l’incapacité du ventricule gauche à compenser le retour veineux pulmonaire.
• Choc cardiogénique : Incapacité de la pompe ventriculaire à générer un débit sanguin suffisant pour couvrir les besoins métaboliques des organes périphériques, entraînant une baisse du débit cardiaque, une hypoxie et une souffrance tissulaire.

★ À maîtriser

• L’œdème aigu pulmonaire est une forme aiguë d’insuffisance ventriculaire gauche et une urgence médicale dont le pronostic vital est engagé en l’absence de traitement, avec un risque de décès par asphyxie.

• 🔄 La prise en charge initiale de l’œdème aigu pulmonaire comprend : l’admission en unité de soins intensifs cardiologiques, l’installation assise, jambes pendantes, l’administration d’oxygène par sonde ou masque à haute concentration

• Les signes cliniques du choc cardiogénique comprennent : une pression artérielle systolique inférieure à 90 mm Hg, une oligo-anurie avec diurèse inférieure à 500 ml/24 h, des marbrures, des extrémités froides, une cyanose, des troubles de conscience

Compléments

• Le furosémide est administré par voie intraveineuse lente à raison de 1 mg/kg et peut être renouvelé selon la réponse de la diurèse.

• L’isosorbide dinitrate (Risordan®) peut être administré par voie intraveineuse à raison de 2 à 4 mg toutes les 5 minutes, ou sous forme sublinguale, et doit être arrêté si la pression artérielle systolique est inférieure à 100 mm Hg.

• En cas de signes de gravité d’un œdème aigu pulmonaire, une CPAP peut être utilisée ; une ventilation non invasive, une intubation et une ventilation mécanique sont parfois nécessaires.

• L’échocardiogramme et le cathétérisme mettent en évidence dans le choc cardiogénique un index cardiaque abaissé et une pression artérielle pulmonaire augmentée.

• Le traitement du choc cardiogénique peut associer : dobutamine, noradrénaline, adrénaline, des diurétiques de l’anse en cas de surcharge, une assistance circulatoire et respiratoire, le traitement de la cause, notamment une maladie coronaire

💡 Astuce mémo

L’OAP inonde les poumons ; le choc cardiogénique prive les organes d’un débit sanguin suffisant.