Fiche de révision : Insuffisance coronaire

📋 Plan du Cours

1. Athérome et paroi artérielle
2. Circulation coronaire et conséquences
3. Facteurs de risque cardiovasculaire
4. Physiopathologie de l’ischémie
5. Angor et présentation clinique
6. Diagnostic clinique et ECG
7. Épreuve d’effort et stress pharmacologique
8. Scintigraphie et prévention

📖 1. Athérome et paroi artérielle

🔑 Notions clés & Définitions

• Athérome : Processus pathologique de vieillissement prématuré des artères de gros et moyen calibre, marqué par un épaississement focal de l’intima lié à l’infiltration de cellules inflammatoires et de lipides.

★ À maîtriser

• La paroi artérielle comprend trois tuniques:
  • l’intima au contact du sang circulant
  • la média constituée de cellules musculaires lisses
  • l’adventice composée de tissu conjonctif

• L’athérome est un processus évolutif pouvant former des plaques stables ou instables, dont la rupture peut entraîner une obstruction artérielle brutale.

Compléments

• L’athérome peut toucher toutes les artères de l’organisme, notamment les artères coronaires et cérébrales.

💡 Astuce mémo

Infiltration lipidique de l’intima → épaississement artériel → obstruction

📖 2. Circulation coronaire et conséquences

★ À maîtriser

• La circulation coronaire comprend trois troncs principaux:

  • la coronaire droite
  • l’interventriculaire antérieure
  • la circonflexe

• La perfusion coronaire se fait principalement pendant la diastole.

📌 La gravité d’une obstruction coronaire dépend de sa localisation : une obstruction proximale peut être mortelle, tandis qu’une obstruction distale peut passer inaperçue.

Compléments

• L’infarctus du myocarde diminue l’espérance de vie, altère surtout la qualité de vie, réduit la contractilité cardiaque et diminue la capacité d’adaptation à l’effort.

💡 Astuce mémo

Obstruction proximale potentiellement mortelle, obstruction distale parfois silencieuse

📖 3. Facteurs de risque cardiovasculaire

📝 Points essentiels

• Les facteurs de risque cardiovasculaire non modifiables sont: l’homme de plus de 50 ans, la femme de plus de 60 ans, les antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire précoce

• Les facteurs de risque cardiovasculaire modifiables sont: le tabagisme actif ou sevré depuis moins de 3 ans, l’hypertension artérielle, le diabète, l’hypercholestérolémie, l’insuffisance rénale chronique, l’obésité, la sédentarité

• Les maladies cardiovasculaires sont les premières causes de mortalité en France.

💡 Astuce mémo

Facteurs non modifiables versus facteurs modifiables

📖 4. Physiopathologie de l’ischémie

🔑 Notions clés & Définitions

• Insuffisance coronaire : Déséquilibre entre les besoins métaboliques du myocarde et les apports fournis par la circulation coronaire.

📝 Points essentiels

• L’ischémie survient lorsque les besoins myocardiques en oxygène augmentent alors que les apports diminuent ou restent insuffisants, ou lorsque les apports diminuent malgré des besoins augmentés.

• 🔄 L’ischémie entraîne successivement: un métabolisme anaérobie au niveau cellulaire, un trouble de la relaxation myocardique au niveau tissulaire, une douleur thoracique angineuse au niveau clinique

💡 Astuce mémo

Besoins supérieurs aux apports → anaérobiose → trouble de relaxation → angor

📖 5. Angor et présentation clinique

🔑 Notions clés & Définitions

• Angor : Douleur thoracique rétrosternale en barre constrictive, déclenchée notamment par le premier lever, l’effort ou le froid, et régressant à l’arrêt de l’effort ou sous vasodilatateur.

★ À maîtriser

• La douleur angineuse peut irradier vers le membre supérieur gauche et les mâchoires.

Compléments

• Chez la femme, les symptômes peuvent être peu spécifiques, comme:
  • le mal de dos
  • la douleur cervicale
  • les brûlures d’estomac
  • les troubles du sommeil
  • les fourmillements dans les bras
  • l’anxiété

💡 Astuce mémo

Une barre constrictive rétrosternale irradiant vers le bras gauche et les mâchoires

📖 6. Diagnostic clinique et ECG

★ À maîtriser

• L’ECG doit être systématique dans l’évaluation de l’angor stable et peut être normal en dehors des crises, malgré une ischémie existante.

• L’échocardiographie transthoracique recherche des troubles de la contractilité du ventricule gauche ou une dysfonction diastolique et évalue la fraction d’éjection ventriculaire gauche.

Compléments

• L’examen clinique de l’angor stable est souvent normal en dehors des crises, mais un souffle vasculaire peut être retrouvé chez un patient polyathéromateux.

• 🔄 Pour obtenir un ECG de qualité, le patient doit être:
  1. allongé
  2. au calme
  3. sans contact externe
  4. les bras et les chevilles nus
  5. le thorax découvert

📖 7. Épreuve d’effort et stress pharmacologique

📝 Points essentiels

• Les tests fonctionnels de recherche d’ischémie comprennent: l’épreuve d’effort, l’échocardiographie de stress à la dobutamine, la scintigraphie myocardique d’effort, éventuellement associée à une stimulation pharmacologique

• L’épreuve d’effort analyse la repolarisation à l’effort sur tapis roulant ou bicyclette ergométrique, avec analyse de l’ECG à chaque palier prédéfini.

📌 Une épreuve d’effort est considérée comme maximale lorsque la fréquence cardiaque atteint au moins 85 % de la fréquence maximale théorique.

📌 Les critères de positivité de l’épreuve d’effort comprennent la reproduction d’une douleur angineuse typique, un sous-décalage horizontal du segment ST d’au moins 1 mm en V5-V6 ou un sus-décalage ST transitoire imposant l’arrêt immédiat de l’effort.

• 🔄 L’examen compare la cinétique segmentaire du ventricule gauche: au repos, sous dobutamine, en récupération après bêtabloquant intraveineux

💡 Astuce mémo

Effort ou dobutamine → analyse ECG et contractilité → recherche d’ischémie

📖 8. Scintigraphie et prévention

★ À maîtriser

• La scintigraphie myocardique utilise un traceur radioactif pour comparer la perfusion du myocarde à l’effort et au repos, avec des acquisitions immédiatement après l’effort, 30 minutes plus tard et 3 à 4 heures après au repos.

📌 À la scintigraphie, une ischémie correspond à une zone hypofixante à l’effort qui fixe normalement au repos, tandis qu’une séquelle de nécrose non viable reste hypofixante au repos et à l’effort.

📌 La prévention active vise à empêcher le passage de l’angor au syndrome coronarien aigu et à réduire les facteurs de risque afin de prévenir l’infarctus du myocarde, l’accident vasculaire cérébral et l’artérite.

Compléments

• Les traceurs radioactifs utilisés en scintigraphie myocardique sont le thallium et le technétium.

💡 Astuce mémo

Ischémie réversible à l’effort versus nécrose non viable fixée

📊 Tableaux de synthèse

Tests fonctionnels d’ischémie