Fiche de révision : Insuffisance rénale aiguë de l’adulte

📋 Plan du Cours

1. Définition et diagnostic de l’IRA
2. Évaluation de la gravité immédiate
3. Démarche diagnostique initiale
4. Insuffisance rénale obstructive
5. Insuffisance rénale fonctionnelle
6. Mécanismes iatrogènes et cardiorénaux
7. Nécrose tubulaire aiguë
8. Atteintes rénales spécifiques
9. Prise en charge symptomatique
10. Épuration extrarénale et médicaments

📖 1. Définition et diagnostic de l’IRA

🔑 Notions clés & Définitions

• Insuffisance rénale aiguë : Diminution aiguë du débit de filtration glomérulaire.

★ À maîtriser

• Le diagnostic positif d’insuffisance rénale aiguë repose sur une élévation aiguë de la créatininémie et/ou une oligurie.

• L’oligurie correspond à une diurèse inférieure à 0,5 ml/kg/h et l’anurie à une diurèse inférieure à 100 ml/24 heures.

📌 Une élévation de la créatinine plasmatique supérieure à 26 μmol/l ou supérieure à 50 % par rapport à la créatinine de base définit le premier stade d’insuffisance rénale aiguë.

Compléments

📌 Les formules de clairance de la créatinine, notamment Cockcroft et Gault ou MDRD, ne sont pas valables lorsque la créatininémie n’est pas stable.

💡 Astuce mémo

Créatinine élevée ≠ forcément IRA : comparer à la valeur antérieure

📖 2. Évaluation de la gravité immédiate

📝 Points essentiels

• La gravité de l’insuffisance rénale aiguë dépend de son retentissement et de ses complications plutôt que de la créatininémie isolée.

• Les complications immédiates à rechercher sont: l’hyperkaliémie, l’acidose métabolique, la surcharge hydrosodée pouvant provoquer un OAP

📌 En cas d’oligurie ou d’anurie, la diurèse doit être surveillée en continu par une sonde vésicale à demeure.

📌 Une épuration extrarénale urgente est indiquée en cas d’hyperkaliémie menaçante supérieure à 6,5 mmol/l résistante au traitement médical, d’acidose avec pH inférieur à 7,15 ou d’OAP résistant aux diurétiques.

💡 Astuce mémo

K-A-O : hyperK, acidose, OAP

📖 3. Démarche diagnostique initiale

★ À maîtriser

• 🔄 Le raisonnement initial associe:

  1. l’anamnèse et l’examen clinique
  2. la recherche systématique d’un obstacle
  3. l’analyse urinaire
  4. l’évaluation d’une atteinte parenchymateuse

• Le bilan initial comprend:

  • une échographie rénale ou rénovésicale
  • un ionogramme urinaire
  • une bandelette urinaire

Compléments

• Environ 80 % de la démarche étiologique repose sur les éléments anamnestiques et cliniques.

💡 Astuce mémo

Contexte → obstacle → urine → parenchyme

📖 4. Insuffisance rénale obstructive

★ À maîtriser

• L’insuffisance rénale aiguë obstructive représente 5 à 10 % des cas, mais elle est facilement réversible après dérivation des urines.

• Les signes évocateurs comprennent:

  • la dysurie
  • l’anurie brutale
  • les douleurs hypogastriques ou lombaires
  • l’hématurie macroscopique
  • une voussure hypogastrique

📌 Toute insuffisance rénale aiguë doit faire rechercher systématiquement un obstacle par échographie rénale et des voies urinaires ou par scanner abdominopelvien sans injection.

• Le traitement d’une IRA obstructive consiste à dériver rapidement les urines par sonde urinaire, sonde double J, sonde urétérale ou néphrostomie selon la localisation de l’obstacle.

Compléments

📌 Le syndrome de levée d’obstacle provoque une polyurie pouvant entraîner une déshydratation, une hypovolémie et des troubles hydroélectrolytiques graves.

💡 Astuce mémo

Obstacle urinaire → pression rétrograde → baisse du DFG

📖 5. Insuffisance rénale fonctionnelle

🔑 Notions clés & Définitions

• Insuffisance rénale fonctionnelle : Résulte d’une diminution de la perfusion glomérulaire sans lésion rénale initiale et s’améliore après restauration d’une volémie efficace.

★ À maîtriser

• Les contextes évocateurs sont:
  • les diarrhées
  • les vomissements
  • la diminution des apports
  • les diurétiques
  • le sepsis
  • l’insuffisance cardiaque
  • l’hémorragie

📐 Formule — Les indices urinaires en faveur d’une IRA fonctionnelle sont $Na_u < 20\ \mathrm{mmol/L}$, $Na_u/K_u < 1$, $Urée_u/Urée_{sang} > 10$ et $Créatinine_u/Créatinine_{plasma} > 30$.

Compléments

📌 Les indices urinaires sont peu fiables en cas de diurétiques, diurèse osmotique, syndrome de levée d’obstacle, vomissements récents ou insuffisance surrénale.

💡 Astuce mémo

Hypovolémie ou choc → baisse de perfusion rénale → IRA fonctionnelle

📖 6. Mécanismes iatrogènes et cardiorénaux

🔑 Notions clés & Définitions

• Syndrome cardiorénal : Associe une insuffisance cardiaque et une insuffisance rénale, le type 1 correspondant à une décompensation cardiaque compliquée d’IRA fonctionnelle.

📝 Points essentiels

• En situation normale, la baisse de pression systémique dilate l’artériole afférente et contracte l’artériole efférente afin de maintenir la pression glomérulaire et le DFG.

• Les AINS inhibent les prostaglandines vasodilatatrices et contractent l’artériole afférente, tandis que les IEC et les ARAII lèvent la vasoconstriction de l’artériole efférente.

📌 L’association AINS et IEC ou ARAII diminue fortement la pression capillaire glomérulaire et le DFG, surtout en cas d’hypovolémie.

💡 Astuce mémo

AINS : afférente contractée ; IEC/ARAII : efférente relâchée

📖 7. Nécrose tubulaire aiguë

🔑 Notions clés & Définitions

• Nécrose tubulaire aiguë : Atteinte rénale organique liée notamment au choc, au sepsis, aux médicaments néphrotoxiques, à la rhabdomyolyse, à l’hémolyse ou à la pancréatite aiguë grave.

★ À maîtriser

📌 Lorsque le contexte et la cinétique sont compatibles avec une nécrose tubulaire aiguë, la biopsie rénale n’est pas nécessaire et le traitement consiste à corriger les facteurs d’agression et à optimiser l’hémodynamique.

Compléments

• Les médicaments néphrotoxiques comprennent:
  • les produits de contraste iodés
  • les aminosides
  • la vancomycine
  • l’acyclovir
  • le foscarnet

📌 L’absence d’amélioration rénale après 3 à 4 semaines sans facteur intercurrent d’agression doit conduire à reconsidérer le diagnostic de nécrose tubulaire aiguë.

📖 8. Atteintes rénales spécifiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Glomérulonéphrite rapidement progressive : Associe une IRA, une protéinurie supérieure à 1 g par jour et une hématurie, avec une prolifération extracapillaire en croissants à l’histologie.

★ À maîtriser

📌 Une atteinte glomérulaire associe principalement protéinurie abondante, hématurie et parfois hypertension, une atteinte tubulo-interstitielle oriente vers une leucocyturie, tandis qu’une atteinte vasculaire se manifeste surtout par une hypertension.

• Le syndrome pneumorénal correspond à l’association d’une glomérulonéphrite rapidement progressive et d’une hémorragie intra-alvéolaire et évoque une vascularite à ANCA ou une maladie de Goodpasture.

• La microangiopathie thrombotique associe une anémie hémolytique mécanique, une thrombopénie et une insuffisance rénale, avec schizocytes, haptoglobine effondrée et LDH augmentées.

Compléments

• Une néphropathie tubulo-interstitielle aiguë immunoallergique peut être provoquée par des bêta-lactamines ou des sulfamides et s’accompagner de rash, fièvre ou hyperéosinophilie.

💡 Astuce mémo

Glomérulaire : protéinurie-hématurie ; tubulo-interstitielle : leucocyturie ; vasculaire : HTA

📖 9. Prise en charge symptomatique

★ À maîtriser

• Le traitement repose sur: la correction de l’hypovolémie par cristalloïdes, l’arrêt des diurétiques, des AINS et des antihypertenseurs, le traitement du choc ou de l’insuffisance cardiaque

📌 Les diurétiques ne traitent pas l’insuffisance rénale aiguë et sont utilisés principalement pour traiter une surcharge hydrosodée avec un diurétique de l’anse comme le furosémide.

Compléments

📌 Une hyperkaliémie peu sévère avec potassium inférieur à 5,5 mmol/l, sans signe ECG et avec diurèse conservée, peut être traitée par régime sans potassium, résine échangeuse d’ions et arrêt des traitements hyperkaliémiants.

📌 L’augmentation de la diurèse dans les heures suivant la correction hémodynamique constitue le premier signe d’évolution favorable d’une IRA fonctionnelle.

📖 10. Épuration extrarénale et médicaments

🔑 Notions clés & Définitions

• Épuration extrarénale : Rétablit l’équilibre ionique et volémique en éliminant notamment le sodium, le potassium, le phosphore, l’urée, la créatinine et l’eau, tout en apportant du bicarbonate et du calcium.

★ À maîtriser

• Les techniques d’épuration extrarénale sont:
  • l’hémodialyse
  • l’hémofiltration
  • la dialyse péritonéale

📌 En cas d’insuffisance rénale aiguë, il faut éviter les médicaments néphrotoxiques, adapter les posologies des médicaments éliminés par le rein et réserver les produits de contraste iodés aux situations à enjeu vital après optimisation de la perfusion rénale.

Compléments

• L’hémodialyse et l’hémofiltration reposent respectivement ou conjointement sur la diffusion et la convection et peuvent être intermittentes ou continues en réanimation.

📌 En cas d’insuffisance rénale aiguë, la metformine doit être interrompue en raison du risque d’accumulation et d’acidose lactique sévère.

📊 Tableaux de synthèse

Principaux mécanismes de l’IRA