Fiche de révision : Médicaments antituberculeux

📋 Plan du Cours

1. Tuberculose et données épidémiologiques
2. Diagnostic et manifestations cliniques
3. Principes et schéma thérapeutique
4. Isoniazide et rifampicine
5. Autres antituberculeux et associations
6. Surveillance et mesures collectives
7. Transmission, isolement et prévention

📖 1. Tuberculose et données épidémiologiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Tuberculose : Maladie infectieuse, généralement pulmonaire, provoquée par Mycobacterium tuberculosis, aussi appelé bacille de Koch.

★ À maîtriser

• La tuberculose se transmet par l’air lorsque les personnes infectées toussent ou éternuent.

• La tuberculose a tué près de 1,3 million de personnes dans le monde en 2022 et était la deuxième cause de mortalité mondiale due à une maladie infectieuse, derrière la COVID-19.

• En France, 4 866 cas de tuberculose ont été déclarés en 2023, soit 7,1 cas pour 100 000 habitants et une hausse d’incidence de 16,7 % par rapport à l’année précédente.

Compléments

• 10,6 millions de personnes étaient infectées par la bactérie dans le monde en 2022.

📖 2. Diagnostic et manifestations cliniques

📝 Points essentiels

• Le tableau évocateur comprend :

  • une fièvre vespérale
  • une asthénie
  • un amaigrissement
  • une anorexie
  • des sueurs nocturnes

• Neuf cas de tuberculose sur dix sont asymptomatiques.

• Les examens complémentaires comprennent :

  • la radiographie pulmonaire
  • la recherche bactériologique
  • l’intradermoréaction à la tuberculine (IDR)

📖 3. Principes et schéma thérapeutique

★ À maîtriser

• Le traitement antituberculeux est prolongé pendant au moins 6 mois, car la multiplication bactérienne est lente et la proportion de mutants résistants est élevée.

📌 Le traitement débute par l’association de quatre molécules antituberculeuses.

📌 Les antituberculeux sont pris en une prise quotidienne, le matin à jeun.

• Les doses usuelles indiquées sont de 5 mg/kg/j pour l’isoniazide, 10 mg/kg/j pour la rifampicine, 15 mg/kg/j pour l’éthambutol et 20 mg/kg/j pour le pyrazinamide.

Compléments

📌 Les posologies doivent être adaptées à l’âge et aux fonctions rénales et hépatiques, avec une surveillance clinique, radiologique, biologique et bactériologique régulière.

💡 Astuce mémo

Association initiale de quatre molécules, puis prise quotidienne à jeun.

📖 4. Isoniazide et rifampicine

★ À maîtriser

• L’isoniazide (Rimifon®) a un mode d’action mal connu et un spectre étroit, et il est bactéricide sur les bacilles intra- et extracellulaires.

• L’isoniazide peut provoquer une hépatotoxicité et une neurotoxicité, notamment une névrite optique, de l’agitation ou des convulsions.

• La rifampicine inhibe l’ARN polymérase bactérienne et est bactéricide sur les bacilles intra- et extracellulaires.

📌 La rifampicine est un inducteur enzymatique hépatique qui peut diminuer l’effet de médicaments comme les azolés et les contraceptifs oraux.

Compléments

• L’isoniazide diffuse bien dans les tissus, notamment dans le liquide céphalorachidien et les os.

📌 La dénutrition et l’alcool favorisent la neurotoxicité de l’isoniazide ; la pyridoxine (vitamine B6) à 6 mg/j est indiquée en prévention et l’alcool doit être évité pendant le traitement.

💡 Astuce mémo

INH : neurotoxicité et prévention par B6 ; RIF : interactions et coloration orangée.

📖 5. Autres antituberculeux et associations

★ À maîtriser

📌 La rifampicine doit toujours être utilisée en association pour éviter la sélection de mutants résistants, sauf pour l’antibioprophylaxie des méningites à méningocoque, où elle peut être utilisée en monothérapie.

• Le pyrazinamide est bactéricide sur les bacilles intracellulaires et diffuse bien dans les tissus, notamment dans le liquide céphalorachidien et les os.

• L’éthambutol inhibe la synthèse de l’arabinogalactane et du lipoarabinomannane de la paroi bactérienne et favorise la pénétration des autres antituberculeux.

• L’éthambutol est bactériostatique sur les bacilles extracellulaires et est éliminé par voie rénale, ce qui impose d’adapter sa posologie en cas d’insuffisance rénale.

• La toxicité principale de l’éthambutol est la névrite optique, qui impose l’arrêt du traitement et peut être favorisée par de fortes doses après 2 à 3 mois ; la surveillance porte sur le champ visuel et la vision des couleurs.

Compléments

• La rifampicine est absorbée à 100 % par voie orale, mais les repas diminuent son absorption et retardent son Tmax ; elle doit être prise à distance des repas.

• Les indications citées comprennent : les infections à mycobactéries, notamment la tuberculose et la lèpre, les infections à staphylocoques, la légionellose, la brucellose, l’antibioprophylaxie des méningites à méningocoque

• La rifampicine peut colorer en orange les urines, les selles, les larmes et les lentilles de contact.

• La rifabutine diffuse dans tous les tissus sauf le cerveau, peut provoquer une coloration jaune de la peau et des uvéites, et entraîne moins d’interactions médicamenteuses que la rifampicine.

• Le pyrazinamide peut provoquer une hépatite toxique rare, une hyperuricémie avec arthralgies ou une allergie.

• Rifater™ associe 100 mg de rifampicine, 50 mg d’isoniazide et 300 mg de pyrazinamide, à raison d’un comprimé par 12 kg de poids et par jour.

💡 Astuce mémo

PZA agit surtout sur les bacilles intracellulaires ; ETH bloque la croissance des bacilles extracellulaires.

📖 6. Surveillance et mesures collectives

★ À maîtriser

📌 Le bilan hépatique sous isoniazide et pyrazinamide est réalisé à J8 puis tous les mois.

📌 Le traitement par éthambutol nécessite une surveillance ophtalmologique et rénale, et la rifampicine impose une vigilance vis-à-vis des interactions médicamenteuses, notamment la diminution de l’effet contraceptif de la pilule.

Compléments

📌 La bonne observance nécessite d’expliquer au patient les effets attendus comme la coloration orange des urines sous rifampicine et l’hyperuricémie sous pyrazinamide.

📌 La tuberculose fait l’objet d’une déclaration obligatoire à l’ARS et d’une prise en charge par la Sécurité sociale à 100 %.

• L’entourage fait l’objet :
  • d’un examen
  • d’une radiographie pulmonaire
  • d’une IDR

💡 Astuce mémo

RIF accélère le métabolisme hépatique → diminution de l’effet de certains médicaments.

📖 7. Transmission, isolement et prévention

★ À maîtriser

📌 L’isolement, avec ou sans hospitalisation, est recommandé pendant la phase de contagiosité, évaluée à 10 à 15 jours ; sa levée peut être décidée après amélioration clinique, retour à l’apyrexie et négativation de l’examen microscopique direct des crachats.

📌 Le traitement est indiqué dans tous les cas de tuberculose pulmonaire confirmée, tandis qu’un traitement préventif est proposé aux enfants et aux personnes immunodéprimées autour d’un cas.

• La vaccination par le BCG diminue de 50 % l’incidence de la tuberculose et de 70 % le nombre de méningites tuberculeuses chez les enfants.

Compléments

• Pour un sujet expectorant des BAAR, un tiers de l’entourage familial sera contaminé et un dixième développera la tuberculose maladie en l’absence d’immunodépression.