★ À maîtriser
📌 L’équilibre hémostatique maintient le sang liquide pour circuler tout en permettant sa solidification en cas de lésion vasculaire.
📌 L’insuffisance des facteurs pro-coagulants favorise le saignement, tandis que leur excès favorise la thrombose.
Compléments
📌 L’insuffisance des anticoagulants physiologiques favorise la thrombose.
Les antiagrégants plaquettaires ciblent notamment les pathologies athérothrombotiques artérielles, tandis que les anticoagulants ciblent les pathologies thromboemboliques veineuses et artérielles.
Les fibrinolytiques sont utilisés en cas de thrombose menaçant le pronostic vital, notamment lors d’une embolie pulmonaire massive, d’un infarctus du myocarde ou d’un AVC.
Clou plaquettaire → fibrine → lyse du caillot
★ À maîtriser
📌 Les antiagrégants inhibent l’activation plaquettaire ou l’agrégation plaquettaire, notamment par inhibition de GPIIbIIIa.
Compléments
Activation en amont, agrégation via GPIIbIIIa en aval
★ À maîtriser
📌 L’aspirine inhibe irréversiblement la COX plaquettaire par acétylation d’une sérine en position 530, ce qui réduit la synthèse de thromboxane A2.
L’effet antiagrégant de l’aspirine dure 8 à 10 jours, en lien avec la durée de vie des plaquettes et l’absence de nouvelle synthèse de COX.
La dose antiagrégante de l’aspirine est de 75 à 300 mg/j, sa dose antalgique et antipyrétique est d’au moins 500 mg, et sa dose anti-inflammatoire est d’au moins 1000 mg.
📌 Les thiénopyridines, dont le clopidogrel et le prasugrel, inhibent irréversiblement le récepteur P2Y12, tandis que le ticagrelor et le cangrelor l’inhibent réversiblement.
Compléments
📌 L’aspirine est contre-indiquée en cas d’ulcère gastro-duodénal en évolution, de maladie hémorragique récente ou d’insuffisance sévère d’un organe.
📌 L’association de l’aspirine au méthotrexate à une dose supérieure ou égale à 500 augmente le risque de toxicité du méthotrexate.
Le clopidogrel est administré à 300 à 600 mg en dose de charge puis à 75 mg/j, le prasugrel à 60 mg puis 10 mg/j, et le ticagrelor à 180 mg puis 90 mg deux fois par jour. - Ferri N et al., Drugs, 2013
Avant une chirurgie majeure, l’arrêt recommandé est de 5 jours pour le clopidogrel, 7 jours pour le prasugrel et 5 jours pour le ticagrelor. - Ferri N et al., Drugs, 2013
Les antiagrégants ont une indication dans la pré-éclampsie.
★ À maîtriser
Les facteurs de coagulation sont numérotés de I à XIII, et le facteur XIII stabilise le caillot à la fin de la coagulation.
Les facteurs vitamine K-dépendants sont les facteurs II, VII, IX et X; la vitamine K permet leur carboxylation, nécessaire à leur liaison aux phospholipides membranaires.
Le fibrinogène soluble est transformé en fibrine insoluble par la thrombine.
Le temps de Quick, ou taux de prothrombine, explore la voie extrinsèque et les facteurs I, II, V, VII et X; l’INR normal est égal à 1.
Le TCA ou TCK explore la voie intrinsèque, est sensible à l’activité antithrombine et s’exprime comme un rapport malade/témoin, normalement inférieur à 1,2.
Compléments
Les facteurs V et VIII sont des cofacteurs qui accélèrent les réactions enzymatiques de la coagulation.
Les facteurs de contact synthétisés dans le foie sont :
Le temps de saignement explore l’hémostase primaire.
★ À maîtriser
📌 Les AVK inhibent la VKOR, empêchant la régénération de la vitamine K réduite nécessaire à la production de facteurs pro-coagulants II, VII, IX et X et d’anticoagulants naturels, les protéines C et S.
📌 Lors du relais par un AVK, l’héparine doit être maintenue tant que l’INR est inférieur à 2.
Compléments
Les AVK sont des traitements antithrombotiques oraux adaptés aux prises en charge au long cours et leur durée d’action est de 3 à 5 jours.
La warfarine, l’acénocoumarol et la fluindione ont respectivement une demi-vie de 40 heures, 10 heures et 30 heures.
Inhibition de VKOR → baisse des facteurs vitamine K dépendants
★ À maîtriser
Les AVK présentent une variabilité pharmacocinétique liée aux interactions médicamenteuses, au polymorphisme du CYP2C9 et aux variations de leur mode d’action via VKOR.
Les variations des apports en vitamine K modifient la réponse aux AVK; la vitamine K est endogène à 80 % et synthétisée par la flore intestinale, et exogène à 20 % et apportée par l’alimentation.
📌 Les accidents hémorragiques sous AVK peuvent être traités spécifiquement par vitamine K1 ou, si le TP est inférieur à 20 % ou l’INR supérieur à 5, par des facteurs de coagulation vitamine K-dépendants (PPSB).
Les facteurs de risque de saignement sous AVK comprennent : les erreurs d’observance, les interactions médicamenteuses ou alimentaires, la valeur de l’INR, la variabilité de l’effet dans le temps, la durée du traitement, l’âge supérieur à 75 ans, les pathologies associées comme une chirurgie récente ou une hypertension sévère, la sensibilité du patient
Les manifestations immuno-allergiques de la fluindione peuvent être :
📌 La fluindione ne doit plus être prescrite en première intention en raison de ses manifestations immuno-allergiques.
Compléments
Les antibiotiques et les pathologies digestives peuvent modifier la production intestinale de vitamine K et donc la réponse aux AVK.
L’insuffisance hépatocellulaire ou thyroïdienne peut modifier la synthèse des facteurs de coagulation et contribuer à la variabilité pharmacodynamique des AVK.
Les hémorragies sous AVK sont plus fréquentes au début du traitement et diminuent après 3 mois.
Les effets indésirables non hémorragiques des AVK comprennent la diarrhée, rarement des nécroses cutanées ou musculaires en cas de déficit en protéine C, antithrombine III, protéine S ou SAP, des éruptions allergiques, des vascularites, des atteintes hépatiques, des arthralgies et une alopécie.
★ À maîtriser
📌 Les AVK sont contre-indiqués en cas d’insuffisance hépatique sévère, d’association avec l’aspirine à une dose supérieure ou égale à 500 mg, avec le miconazole même en gel buccal, ou avec le millepertuis.
📌 La grossesse constitue une contre-indication relative aux AVK en raison du risque tératogène, et l’allaitement est contre-indiqué avec la fluindione mais compatible avec les coumariniques.
Compléments
★ À maîtriser
Les AVK préviennent et traitent les événements thromboemboliques artériels chez les patients à risque, notamment en cas de fibrillation atriale, de valvulopathie mitrale rhumatismale, de prothèse valvulaire ou de pontage artériel à haut risque d’occlusion, particulièrement infra-poplité.
Les AVK traitent les thromboses veineuses, les embolies pulmonaires et les thromboses associées au syndrome des anticorps antiphospholipides.
La surveillance de l’effet des AVK repose sur l’INR, ou sur le TP et le TCA pendant la période de relais.
Compléments
★ À maîtriser
Les anticoagulants oraux directs comprennent les anti-Xa directs rivaroxaban, apixaban et edoxaban, ainsi que l’anti-IIa direct dabigatran.
Le dabigatran est principalement éliminé par voie rénale, tandis que le rivaroxaban et l’apixaban subissent un métabolisme hépatique.
📌 Le dabigatran est contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale sévère lorsque la clairance est inférieure à 30 ml/min, et les AOD sont contre-indiqués en cas de cirrhose.
Compléments
La biodisponibilité indiquée est de 7 % pour le dabigatran, de 50 à 60 % pour l’apixaban, d’environ 62 % pour l’edoxaban et de 80 % pour le rivaroxaban.
La demi-vie des AOD est similaire et se situe autour de 9 à 12 heures.
La variabilité pharmacocinétique des AOD dépend notamment de la fonction rénale, de la fonction hépatique, du poids, de l’âge et des médicaments ciblant la P-gp ou le CYP 3A4.
★ À maîtriser
Compléments
★ À maîtriser
Les HNF sont des chaînes d’au moins 18 sucres, alors que la majorité des chaînes d’HBPM comportent moins de 18 sucres.
L’héparine se fixe à l’antithrombine par un pentasaccharide, provoque une modification conformationnelle de l’antithrombine et accélère jusqu’à 1 000 fois l’inhibition des enzymes de la coagulation Xa et IIa.
📌 La TIH de type I est non immune, bénigne, précoce et régressive, tandis que la TIH de type II est immuno-allergique, plus tardive, grave et susceptible d’entraîner des thromboses.
📌 Une TIH doit être suspectée si les plaquettes sont inférieures à 150 000/mm³ ou si elles chutent de 30 à 50 % par rapport à leur valeur avant traitement; le risque est plus élevé sous HNF que sous HBPM et beaucoup plus faible sous fondaparinux.
Compléments
Le fondaparinux est un pentasaccharide obtenu par synthèse chimique qui se lie à l’antithrombine et inhibe sélectivement le facteur Xa.
Les héparines sont administrées par voie intraveineuse ou sous-cutanée, ne doivent pas être injectées par voie intramusculaire et ne traversent pas le placenta.
L’élimination des héparines va de 40 à 90 minutes pour les HNF jusqu’à 20 heures pour le fondaparinux administré une fois par jour; les HBPM et le fondaparinux sont éliminés par voie rénale.
Les HNF sont utilisables chez l’insuffisant rénal, car leur biotransformation est saturable et leur demi-vie n’est pas linéaire.
Les héparines sont indiquées dans le traitement curatif aigu des syndromes coronariens aigus, des angioplasties et des pontages, dans la prévention de la maladie thromboembolique veineuse en chirurgie ou en médecine, dans certains cas de CIVD, à l’initiation du traitement des TVP ou EP, ainsi que pour la fibrillation atriale et d’autres thrombus.
📌 La numération plaquettaire doit être réalisée avant tout traitement par HNF, HBPM ou fondaparinux; sous HNF, elle est répétée deux fois par semaine pendant 21 jours, certains patients sous HBPM nécessitent aussi cette surveillance, et elle n’est pas nécessaire sous fondaparinux.
HNF : chaînes longues et activité anti-IIa marquée ; HBPM : chaînes plus courtes et activité anti-Xa prédominante.
Les fibrinolytiques non spécifiques anciens comprennent la streptokinase, l’anistreplase et l’urokinase; les fibrinolytiques plus spécifiques récents sont issus de la recombinaison génétique d’un activateur du système fibrinolytique et comprennent l’alteplase, la reteplase et la tenecteplase.
Les fibrinolytiques sont indiqués dans les situations engageant le pronostic vital suivantes : l’infarctus aigu du myocarde avec élévation du segment ST sans salle de coronarographie proche, l’AVC ischémique répondant à des critères définis, l’embolie pulmonaire massive, la thrombose veineuse profonde proximale très obstructive ou la phlébite bleue, l’ischémie critique non chirurgicale des membres inférieurs
Les anciens fibrinolytiques sont non spécifiques ; les nouveaux dérivent d’activateurs du système fibrinolytique.
Surveillance biologique des anticoagulants parentéraux
| Traitement | Surveillance |
|---|---|
| HNF | TCA quotidien et adaptation des posologies |
| HBPM | Activité anti-Xa |
| Fondaparinux | Aucune surveillance biologique de l’anticoagulation |
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1. Après une coupure d’un vaisseau, quel processus interrompt le saignement au niveau de la lésion ?
2. Quel principe décrit l’équilibre hémostatique chez une personne dont le sang circule normalement, mais qui peut former un caillot après une lésion vasculaire ?
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Qu’est-ce que l’hémostase ?
Le processus qui interrompt un saignement au niveau d’une lésion vasculaire.
Que permet l’équilibre hémostatique au sang ?
Il maintient le sang liquide en circulation tout en permettant sa solidification lors d’une lésion vasculaire.
Quelles conséquences entraîne un déséquilibre des facteurs pro-coagulants ?
Leur insuffisance favorise le saignement, tandis que leur excès favorise la thrombose.
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