★ À maîtriser
L’augmentation des monoamines survient en quelques heures après la prise du médicament, alors que l’effet thérapeutique s’installe en 2 à 4 semaines.
Le stress chronique active l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien, entraînant une hypercortisolémie toxique pour les neurones cérébraux.
Le stress et la dépression réduisent la synthèse du BDNF et provoquent une atrophie hippocampique corrélée au nombre de jours passés en dépression non traitée. - Bremner, 2000
Compléments
📌 La déplétion en tryptophane provoque une rechute chez les patients répondeurs à la fluoxétine, mais pas chez ceux répondant à la désipramine.
Les antidépresseurs restaurent à long terme la neuroplasticité et la neurogenèse hippocampiques.
Les cytokines IL-1β, TNF-α et IL-6 activent l’IDO, qui détourne le tryptophane vers la kynurénine, augmente le glutamate extrasynaptique et les métabolites neurotoxiques QUIN, puis favorise l’excitotoxicité via les NMDAR et la perte d’arborisation synaptique. - Baune, 2017
Stress chronique → hypercortisolémie → atteinte neuronale
★ À maîtriser
Compléments
Les psycholeptiques ralentissent l’activité mentale et regroupent notamment les hypnotiques, les anxiolytiques et les neuroleptiques ou antipsychotiques.
Les psychoanaleptiques stimulent ou relèvent l’activité mentale et comprennent les antidépresseurs et les psychostimulants comme la caféine et les amphétamines.
Les psychodysleptiques perturbent l’activité mentale et comprennent les hallucinogènes, les toxiques et les stupéfiants comme le LSD et le cannabis.
Les thymorégulateurs stabilisent l’humeur et comprennent le lithium, le valproate, la carbamazépine et la lamotrigine.
★ À maîtriser
Les ISRS inhibent spécifiquement le transporteur SERT, augmentent la concentration de sérotonine dans la fente synaptique et présentent une meilleure tolérance générale que les tricycliques.
Les IRSNA inhibent SERT et le transporteur de noradrénaline NAT et sont utiles dans les dépressions sévères ou accompagnées d’un ralentissement psychomoteur important.
Les tricycliques inhibent la recapture de 5-HT et de NA et bloquent notamment les récepteurs H1, M1 et alpha-1, ce qui contribue à leurs nombreux effets indésirables.
Compléments
Les doses quotidiennes des ISRS sont de 20–40 mg pour le citalopram, 10–20 mg pour l’escitalopram, 20–60 mg pour la fluoxétine, 100–300 mg pour la fluvoxamine, 20–50 mg pour la paroxétine et 50–200 mg pour la sertraline.
Le citalopram comporte un risque de prolongation de l’intervalle QT, tandis que l’escitalopram est l’énantiomère S du citalopram à forte affinité et sélectivité pour SERT.
La fluoxétine a un effet stimulant et désinhibiteur, inhibe puissamment CYP2D6 mais seulement faiblement CYP3A4 et possède une demi-vie longue.
La fluvoxamine a un effet sédatif et anxiolytique et inhibe puissamment CYP1A2 et plus modérément CYP3A4.
La paroxétine a un léger effet anticholinergique et sédatif, inhibe NOS et CYP2D6 et expose fortement au syndrome de sevrage.
La sertraline inhibe partiellement la recapture de dopamine par DAT, présente une affinité pour les récepteurs Sigma 1 et est très utilisée après un AVC ou en contexte cardiaque.
Les doses quotidiennes des IRSNA sont de 75–225 mg pour la venlafaxine, 60–120 mg pour la duloxétine et 100 mg pour le milnacipran.
Les IRSNA peuvent entraîner des effets sérotoninergiques digestifs et des effets noradrénergiques tels que l’hypertension, la tachycardie, les sueurs profuses et la rétention urinaire.
Les tricycliques sont utilisés en deuxième ou troisième intention; les doses quotidiennes indiquées sont de 75–150 mg pour l’amitriptyline, la clomipramine et l’imipramine.
L’amitriptyline est très sédative et anxiolytique et est également indiquée dans les douleurs neuropathiques, tandis que la clomipramine est puissante sur la sérotonine et indiquée dans les TOC et les dépressions sévères.
L’imipramine est le chef de file historique, associé à Roland Kuhn en 1957, et a un effet psychotonique.
La mirtazapine et la miansérine antagonisent les récepteurs α2 présynaptiques et 5-HT2/5-HT3; leur effet H1 marqué favorise la sédation et la prise de poids.
L’agomélatine est agoniste des récepteurs mélatoninergiques MT1/MT2 et antagoniste 5-HT2C, resynchronise les rythmes circadiens et nécessite un bilan hépatique obligatoire.
★ À maîtriser
📌 L’hyponatrémie sévère peut provoquer convulsions, troubles de la conscience ou coma et constitue une urgence hospitalière nécessitant une perfusion de sérum salé hypertonique.
Compléments
📌 L’hyponatrémie légère se manifeste notamment par des nausées, de la fatigue et des maux de tête, et sa prise en charge comprend une restriction hydrique et un régime normosodé.
📌 L’hyponatrémie modérée peut provoquer confusion, faiblesse musculaire, troubles de l’équilibre et chutes; la prise en charge peut comprendre l’arrêt ou le remplacement de l’ISRS sur décision médicale et des solutés d’urée.
Le syndrome sérotoninergique peut associer les signes suivants :
Les effets anticholinergiques des tricycliques comprennent :
📌 Les tricycliques sont contre-indiqués en cas de glaucome à angle fermé ou d’adénome prostatique.
★ À maîtriser
Pour un épisode dépressif léger, la première ligne est une psychothérapie seule, notamment une TCC ou une psychothérapie de soutien, sans antidépresseur d’emblée, avec réévaluation à 4–8 semaines.
Pour un épisode dépressif modéré, une psychothérapie et/ou un antidépresseur, de préférence un ISRS en première intention, sont proposés; la réponse est évaluée à 2–4 semaines et la posologie peut être adaptée.
Pour un épisode dépressif sévère, un antidépresseur ISRS ou IRSNA est associé à une psychothérapie; une hospitalisation est envisagée en cas de risque suicidaire élevé ou de caractéristiques psychotiques.
La résistance est définie par l’échec de deux antidépresseurs bien conduits à dose efficace; les options comprennent un changement d’antidépresseur, une combinaison, l’eskétamine, la rTMS ou l’ECT.
Compléments
★ À maîtriser
🔄 Le traitement antidépresseur comporte trois phases :
La phase de consolidation dure au minimum 6 à 12 mois à la même posologie efficace que pendant la phase aiguë afin d’éviter la rechute.
Compléments
La phase aiguë destinée à obtenir la rémission dure généralement 4 à 8 semaines.
L’arrêt de l’antidépresseur se fait par une diminution progressive des doses sur plusieurs semaines ou plusieurs mois.
Aiguë → consolidation → arrêt progressif
Prise en charge selon la sévérité
| Sévérité | Traitement initial | Suivi ou orientation |
|---|---|---|
| Léger | Psychothérapie seule | Réévaluation à 4–8 semaines |
| Modéré | Psychothérapie et/ou ISRS | Évaluation à 2–4 semaines |
| Sévère | ISRS ou IRSNA avec psychothérapie | Hospitalisation si risque suicidaire élevé ou symptômes psychotiques |
| Résistant | Changement, combinaison, eskétamine, rTMS ou ECT | Échec de deux antidépresseurs bien conduits à dose efficace |
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1. Chez deux patients répondeurs, l’un à la fluoxétine et l’autre à la désipramine, une déplétion en tryptophane est réalisée ; concernant les résultats attendus, quelle(s) proposition(s) est(sont) exacte(s) ?
2. Quelles sont les réponses exactes au sujet des psychodysleptiques et des thymorégulateurs ?
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Selon Schildkraut, quelle hypothèse explique la dépression par un déficit synaptique en monoamines ?
L’hypothèse monoaminergique.
En combien de temps l’effet thérapeutique des antidépresseurs s’installe-t-il ?
En 2 à 4 semaines.
Quel effet neuronal l’hypercortisolémie toxique liée au stress chronique entraîne-t-elle ?
Elle est toxique pour les neurones cérébraux.
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