Fiche de révision : Prise en charge de la douleur

📋 Plan du Cours

1. Évaluation et principes du traitement
2. Paliers antalgiques et classifications
3. Médicaments des douleurs nociceptives
4. Règles de prescription et analgésie multimodale
5. Douleurs neuropathiques : principes et traitements
6. Algorithme de la douleur neuropathique
7. Neuromodulation et TENS
8. Prise en charge des douleurs nociplastiques
9. Approches physiques non médicamenteuses

📖 1. Évaluation et principes du traitement

★ À maîtriser

• La prise en charge commence par un diagnostic précis, étiologique et topographique, puis vise à traiter la cause et la douleur.

📌 La prescription antalgique doit suivre une évaluation adaptée et tenir compte des contre-indications, des comorbidités et des effets secondaires prévisibles à prévenir.

• La douleur doit être repérée, évaluée, traitée, puis réévaluée afin d’adapter le traitement.

Compléments

📌 Le traitement doit préserver autant que possible la lucidité, l’autonomie et la validité du patient.

📌 Connaître le délai d’action selon la voie d’administration aide à prévenir la douleur provoquée.

💡 Astuce mémo

Repérer, évaluer, traiter, puis réévaluer

📖 2. Paliers antalgiques et classifications

★ À maîtriser

• Les paliers OMS ont été conçus pour les douleurs cancéreuses et classent les antalgiques selon l’intensité douloureuse.

• En 1986, l’OMS a classé les antalgiques en trois paliers selon l’intensité des douleurs cancéreuses.

• Le palier I regroupe les antalgiques non opioïdes pour une douleur de faible à moyenne intensité, avec une EN entre 1 et 4.

• Le palier II regroupe les opioïdes faibles pour une douleur moyenne à intense, avec une EN entre 4 et 7.

• Le palier III regroupe les opioïdes forts pour une douleur intense, avec une EN supérieure à 7.

Compléments

• La classification de Lussier et Beaulieu propose de classer les antalgiques selon leur physiopathologie.

💡 Astuce mémo

Les paliers OMS suivent l’intensité ; Lussier et Beaulieu suivent la physiopathologie

📖 3. Médicaments des douleurs nociceptives

📝 Points essentiels

• Les antalgiques non opioïdes comprennent :

  • le paracétamol
  • les AINS
  • le néfopam

• Les opioïdes faibles comprennent :

  • la codéine
  • l’opium
  • le tramadol

• Les opioïdes forts cités sont :

  • la buprénorphine
  • la nalbuphine
  • le sulfate de morphine
  • le chlorhydrate d’oxycodone
  • le chlorhydrate d’hydromorphone
  • le fentanyl transdermique ou transmucqueux

📖 4. Règles de prescription et analgésie multimodale

★ À maîtriser

📌 La prescription des antalgiques doit reposer sur une évaluation régulière de la douleur, notamment avec l’EVA ou l’EVS, et être adaptée au type de douleur.

📌 La posologie doit être ajustée selon l’efficacité du traitement et l’apparition d’effets indésirables, en évaluant la balance bénéfices-risques et les contre-indications.

• L’analgésie multimodale peut associer :
  • paracétamol
  • AINS
  • opioïdes
  • anesthésiques locaux

Compléments

📌 La prescription antalgique nécessite une vigilance concernant le mésusage et l’addiction.

• L’analgésie multimodale vise des effets additifs ou synergiques et peut théoriquement réduire l’utilisation des opioïdes et les effets secondaires.

💡 Astuce mémo

Associer des mécanismes antalgiques → effets additifs ou synergiques et moindre recours théorique aux opioïdes

📖 5. Douleurs neuropathiques : principes et traitements

★ À maîtriser

• Les antalgiques habituels comme les AINS sont inefficaces dans les douleurs neuropathiques.

📌 Dans la douleur neuropathique, il faut traiter la cause si possible, par exemple le diabète, le zona ou une tumeur.

📌 La prise en charge de la douleur neuropathique associe des moyens médicamenteux et non médicamenteux et nécessite une évaluation initiale approfondie ainsi qu’une information précise sur les objectifs.

• Les principales classes et médicaments cités sont :
  • les antidépresseurs
  • les antiépileptiques
  • les topiques anesthésiques locaux
  • le tramadol
  • les opioïdes forts

📌 Un traitement neuropathique doit être commencé progressivement, pris systématiquement, accompagné d’informations sur ses effets attendus et indésirables, et arrêté progressivement.

Compléments

📌 Le choix d’un traitement neuropathique dépend du rapport bénéfice-sécurité, des comorbidités et du profil du patient, notamment son âge et ses antécédents.

📌 Un traitement neuropathique débuté et efficace doit être poursuivi pendant au moins 6 mois.

📖 6. Algorithme de la douleur neuropathique

★ À maîtriser

• Pour une douleur neuropathique périphérique localisée, la première ligne comprend des emplâtres de lidocaïne, de 1 à 3 emplâtres 12 heures par jour, ou le TENS au moins 30 minutes par jour.

• Pour une autre douleur neuropathique périphérique ou centrale, la première ligne comprend un IRSNA — duloxétine 60–120 mg/j ou venlafaxine 150–225 mg/j —, la gabapentine 1200–3600 mg/j ou les antidépresseurs tricycliques 10–150 mg/j.

• En deuxième ligne pour une douleur neuropathique périphérique localisée, les options comprennent des patchs de capsaïcine à 8 % (1–4 patchs tous les 3 mois) ou la toxine botulique A (50–300 unités tous les 3 mois).

• En deuxième ligne pour une autre douleur neuropathique périphérique ou centrale, les options comprennent la prégabaline 150–600 mg/j, le tramadol 100–400 mg/j ou l’association d’antidépresseurs et de gabapentinoïdes.

• La troisième ligne peut inclure la rTMS de M1 (>5 Hz, >1200 impulsions par séance), la stimulation médullaire pour le FBSS et la polyneuropathie diabétique, ou des opioïdes forts seuls ou associés en l’absence d’alternative, à moins de 150 MME/j après évaluation du risque d’abus.

Compléments

• La psychothérapie figure également dans l’algorithme de prise en charge de la douleur neuropathique.

💡 Astuce mémo

Première, deuxième, puis troisième ligne

📖 7. Neuromodulation et TENS

🔑 Notions clés & Définitions

• TENS : Électrostimulation transcutanée fondée sur le concept du contrôle de la porte de Wall et Melzack.

★ À maîtriser

• Les traitements modulateurs comprennent :
  • la neuromodulation transcutanée
  • la stimulation médullaire
  • la rTMS

Compléments

• Le TENS peut provoquer des paresthésies non douloureuses.

📌 Le TENS est inutile en l’absence de fibres sensitives de gros calibre à stimuler.

📖 8. Prise en charge des douleurs nociplastiques

★ À maîtriser

• Dans les douleurs nociplastiques, aucun médicament n’est recommandé en première intention et la prise en charge privilégie les stratégies non médicamenteuses.

• La prise en charge nociplastique est personnalisée et multidisciplinaire ; expliquer le dysfonctionnement des voies de la douleur et reconnaître la douleur font partie intégrante du traitement.

• L’éducation thérapeutique doit débuter dès le diagnostic afin de favoriser la compréhension des symptômes et de leur mécanisme, l’observance et l’autonomie.

• Les premières consultations doivent écouter et rassurer le patient, poser un diagnostic, expliquer la physiopathologie et la prise en charge globale, puis soutenir la reprise d’activité physique et répondre aux peurs et croyances.

Compléments

• L’activité physique adaptée est efficace sur la douleur et le handicap fonctionnel dans la fibromyalgie selon la recommandation EULAR 2016.

• Les autres approches citées comprennent :

  • la balnéothérapie
  • l’acupuncture
  • le yoga
  • le tai-chi
  • le qi gong
  • la neurostimulation transcutanée

📌 En cas d’échec des mesures non médicamenteuses, la prise en charge nociplastique doit être réévaluée et orientée selon les symptômes.

• En cas d’anxiété ou de troubles cognitifs, des thérapies psycho-comportementales telles que la thérapie cognitive et comportementale, la méditation et la relaxation peuvent être proposées.

• En cas de syndrome dépressif caractérisé, un antidépresseur tricyclique ou un IRSNA peut être envisagé, avec une prise en charge psychologique ou psychiatrique si nécessaire.

• Certains antiépileptiques peuvent être envisagés en cas de douleurs ou de troubles du sommeil sévères insuffisamment améliorés par les mesures non médicamenteuses.

• Une douleur nociplastique marquée par un fort retentissement fonctionnel peut justifier une prise en charge multidisciplinaire en centre de la douleur.

• Une douleur nociplastique associée à une douleur nociceptive relève aussi de la prise en charge classique de la pathologie rhumatismale.

💡 Astuce mémo

Un thermostat douloureux déréglé : expliquer son fonctionnement aide à rassurer le patient

📖 9. Approches physiques non médicamenteuses

📝 Points essentiels

• Les traitements non médicamenteux sont présentés comme aussi importants que les traitements médicamenteux, surtout dans les douleurs chroniques.

• Les traitements physiques cités comprennent : la kinésithérapie avec étirements et renforcement, le massage, l’activité physique, la chaleur ou le froid, l’ergothérapie, l’ostéopathie, l’acupuncture