Fiche de révision : Traumatismes cranio-encéphaliques

📋 Plan du Cours

1. Définition et enjeux épidémiologiques
2. Mécanismes et lésions cérébrales
3. Évaluation initiale et orientation
4. Surveillance et traumatismes graves
5. Complications précoces intracrâniennes
6. Lésions osseuses, axonales et vasculaires
7. Infection, complications tardives et séquelles
8. Organisation des soins et pronostic

📖 1. Définition et enjeux épidémiologiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Traumatisme crânien : Le traumatisme crânien est un traumatisme cranio-facial dont la gravité dépend des lésions cérébrales, d’où la notion de traumatisme cranio-encéphalique.

★ À maîtriser

• Le traumatisme crânien est la première cause de décès chez l’adulte de moins de 35 ans.

• Les principales causes sont :

  • les accidents de la voie publique : 60 %
  • les chutes : 32 %
  • les traumatismes balistiques : moins de 1 %

Compléments

• L’incidence rapportée des traumatismes crâniens est de 281 cas pour 1 000 habitants.

• Les traumatismes crâniens sont à prédominance masculine, et la mortalité rapportée est de 22 décès pour 100 000 habitants, plus élevée chez l’homme que chez la femme.

📖 2. Mécanismes et lésions cérébrales

★ À maîtriser

📐 Formule - La pression de perfusion cérébrale vérifie $PPC = PAM - PIC$ et sa valeur indiquée est de 70 mmHg.

📌 La pression de perfusion cérébrale est favorisée par une PAM supérieure à 90 mmHg et par la baisse de la PIC, notamment grâce à la maîtrise des agressions cérébrales d’origine systémique (ACSOS).

• 🔄 Le mécanisme peut comporter :
  1. une déformation à l’impact
  2. une déformation ou rupture des enveloppes
  3. un phénomène de coup et de contrecoup

📌 Les lésions primaires résultent directement de l’impact et sont souvent inévitables, tandis que les lésions secondaires apparaissent dès l’accident ou après quelques heures ou jours et doivent être prévenues, dépistées et corrigées.

Compléments

• Les facteurs associés à une PIC élevée sont :

  • l’hypoxie
  • l’hypercapnie
  • l’acidose
  • l’agitation
  • la douleur
  • l’hyperthermie

• La volémie diminuée et la sédation excessive peuvent diminuer la pression artérielle moyenne.

💡 Astuce mémo

Lésion primaire : impact direct ; lésion secondaire : aggravation prévenue et corrigée.

📖 3. Évaluation initiale et orientation

★ À maîtriser

• Sur les lieux de l’accident, il faut protéger le patient, immobiliser l’axe rachidien, maintenir la liberté des voies aériennes supérieures, rechercher une hémorragie visible et interroger l’entourage sur les circonstances et une éventuelle perte de connaissance initiale.

📌 Le score de Glasgow classe le traumatisme crânien comme grave si le GCS est inférieur à 8, moyen si le GCS est supérieur à 8 et inférieur à 13, et bénin si le GCS est supérieur à 13.

📌 Après évaluation et stabilisation hémodynamique, un scanner cérébral sans injection est demandé selon les critères de Masters; une échographie abdominale, une radiographie du rachis et d’autres examens peuvent aussi être nécessaires, avec un bilan biologique pour les groupes 2 et 3 de Masters.

Compléments

• La mortalité indiquée est inférieure à 1 % pour un traumatisme crânien léger, inférieure à 10–15 % pour un traumatisme modéré et de 20–80 % pour un traumatisme grave.

• Dès que possible sur les lieux, il faut prendre la tension artérielle, réaliser un dextro, placer un saturomètre et mesurer la température.

• Le transport vers une structure d’urgence doit être effectué aussi rapidement que possible afin d’améliorer le pronostic.

💡 Astuce mémo

Sur place, transport, urgences : la prise en charge suit le trajet du patient.

📖 4. Surveillance et traumatismes graves

🔑 Notions clés & Définitions

• Coma : Le coma est défini par un GCS inférieur à 8 et est associé à une lésion de la formation réticulée ascendante du tronc cérébral.

★ À maîtriser

• Pour un patient du groupe 2 de Masters sans scanner, le Glasgow est contrôlé toutes les heures pendant les 12 premières heures, les signes de localisation sont recherchés et la tension artérielle, la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire, la température et la coloration des muqueuses sont surveillées.

📌 Toute aggravation neurologique clinique en phase aiguë impose la réalisation d’un scanner cérébral, que l’évolution soit observée directement ou indirectement.

Compléments

📌 Le groupe 1 de Masters est surveillé par son entourage à l’aide d’une fiche explicative, qui doit appeler les services d’urgence en cas de problème.

📌 Le groupe 3 de Masters est hospitalisé pour un suivi clinique et scanographique, et son devenir dépend de l’évolution et des complications.

• Le score de Liège complète parfois le score de Glasgow en explorant les réflexes du tronc cérébral; le réflexe oculocardiaque disparaît en dernier.

• Les valeurs du score de Liège sont :

  • réflexe fronto-orbiculaire : 5
  • réflexe oculocéphalique vertical : 4
  • réflexe photomoteur : 3
  • réflexe oculocéphalique horizontal : 2
  • réflexe oculocardiaque : 1
  • absence de réflexe : 0

• Le score de Marshall est un score scanographique pronostique établi à partir d’un scanner cérébral sans injection; il prend en compte l’hypertension intracrânienne globale et les lésions focales, et un grade plus élevé indique une morbimortalité plus importante.

• Les lésions vasculaires recherchées comprennent :

  • les dissections carotidiennes ou vertébrales
  • les anévrismes traumatiques intracrâniens
  • les fistules carotidocaverneuses
  • les thrombophlébites

📖 5. Complications précoces intracrâniennes

★ À maîtriser

• L’hématome extradural est rare mais grave, peut provoquer une hypertension intracrânienne et nécessite un diagnostic urgent.

• L’hématome extradural résulte d’un saignement de l’artère méningée et se situe entre l’os et la dure-mère.

📌 Les formes symptomatiques d’hématome extradural nécessitent une chirurgie précoce.

• L’hématome sous-dural aigu est souvent dû à un saignement veineux des veines corticodurales et est très souvent associé à des contusions parenchymateuses.

Compléments

• Au scanner, l’hématome extradural présente une forme de lentille biconvexe.

📌 La chirurgie d’un hématome sous-dural aigu est discutée lorsque son épaisseur dépasse 5 mm.

• L’hématome sous-dural aigu est associé à un pronostic vital et fonctionnel défavorable.

• L’hémorragie sous-arachnoïdienne traumatique se manifeste par une hyperdensité spontanée des espaces sous-arachnoïdiens et peut s’accompagner d’un syndrome méningé non traumatique.

📌 L’hémorragie sous-arachnoïdienne traumatique relève d’un traitement médical et comporte un risque d’hydrocéphalie chronique à distance.

• Les autres complications précoces citées sont :
  • les contusions
  • les hématomes intracérébraux
  • l’œdème cérébral

📖 6. Lésions osseuses, axonales et vasculaires

★ À maîtriser

• Les lésions ostéodurales comprennent :

  • l’embarrure
  • la plaie craniocérébrale
  • les fractures de la base du crâne

• Les risques propres aux fractures de la base du crâne comprennent : une brèche ostéoméningée avec otorrhée, otoliquorrhée ou rhinorrhée, des atteintes des nerfs crâniens, des atteintes vasculaires

Compléments

• Les lésions axonales font partie des complications précoces du traumatisme crânien.

• Les crises d’épilepsie post-traumatiques font partie des complications précoces du traumatisme crânien.

• Les lésions vasculaires précoces citées sont :

  • la dissection artérielle des gros troncs
  • l’épistaxis post-traumatique
  • la fistule carotidocaverneuse

📖 7. Infection, complications tardives et séquelles

★ À maîtriser

📌 Une plaie superficielle du scalp ne justifie pas une antibiothérapie systématique.

📌 Une plaie craniocérébrale justifie une antibiothérapie probabiliste systématique, par exemple après une plaie par balle.

• Les complications retardées comprennent l’hématome sous-dural chronique et l’hydrocéphalie chronique post-traumatique de l’adulte.

• Les séquelles neurologiques citées comprennent : la spasticité, la para-ostéoarthropathie neurogène, l’altération prolongée de l’état de conscience, les troubles cognitivomoteurs

Compléments

📌 En cas de rhinorrhée ou d’otorrhée, il ne faut pas administrer d’antibiotiques avant un prélèvement bactériologique, afin d’éviter de masquer une méningite.

• La vaccination antipneumococcique et antiméningococcique fait partie du traitement des fractures de la base du crâne.

📖 8. Organisation des soins et pronostic

★ À maîtriser

📌 La prise en charge doit respecter une chronologie allant du ramassage du patient jusqu’à sa réhabilitation, et l’évaluation initiale permet de mettre en place les stratégies correctives.

• Les traumatismes cranio-encéphaliques peuvent évoluer sans séquelles, mais leur morbi-mortalité reste importante.

Compléments

• Les recommandations d’organisation comprennent la création d’une chaîne interhospitalière et d’un centre de régulation du SMUR.

• Les recommandations demandent de renforcer la communication entre les différents modes et les plateaux techniques de chirurgie, d’anesthésie-réanimation et d’imagerie.

• Les recommandations préconisent des maisons de convalescence favorisant la réinsertion des patients et le renforcement des mesures gouvernementales.