📌 Une hématurie macroscopique rend les urines rouges à l’œil nu, tandis qu’une hématurie microscopique n’est pas visible à l’œil nu malgré sa présence biologique.
📌 Avant de retenir une hématurie, il faut distinguer le saignement urétral en dehors de la miction (urétrorragie), le sang menstruel mêlé aux urines (métrorragie ou ménorragie) et la pigmenturie, qui colore les urines sans présence de globules rouges.
Les causes de pigmenturie citées sont : la myoglobinurie liée à une rhabdomyolyse, l’hémoglobinurie liée à une hémolyse, la porphyrie, certains médicaments comme la rifampicine, certains aliments comme la betterave, le pitaya ou la rhubarbe
Devant des urines rouges, il faut d’abord écarter une origine gynécologique ou pigmentaire, puis rechercher des globules rouges à l’ECBU ; la présence de plus de 10 globules rouges par mm³ confirme l’hématurie.
📌 La présence d’une douleur, de caillots ou de signes fonctionnels urinaires oriente vers une origine urologique, mais l’absence de ces signes ne permet pas de trancher entre origine urologique et néphrologique.
📌 Une hématurie initiale, rouge au début de la miction puis s’éclaircissant, oriente probablement vers l’urètre, tandis qu’une hématurie terminale, rouge dans les dernières gouttes, évoque souvent la vessie.
Initiale : urètre ; terminale : vessie.
📌 En l’absence de localisation, de douleur ou de symptômes fonctionnels urinaires (SFU), l’origine de l’hématurie ne peut pas être déterminée et des examens complémentaires néphrologiques et urologiques sont nécessaires.
Devant une hématurie d’origine inconnue, il faut interroger le patient pour distinguer une origine néphrologique d’une origine urologique, puis prescrire des examens complémentaires si les questions ne permettent pas de conclure.
Les facteurs de risque de cancer des voies urinaires, notamment de la vessie, comprennent un âge supérieur à 40 ans, le tabagisme et les expositions professionnelles ou médicamenteuses à des toxiques.
Interroger → orienter → examiner si l’origine reste incertaine
Les protéines plasmatiques comprennent environ 60 % d’albumine, 25 % d’immunoglobulines et 15 % d’autres protéines.
Les reins reçoivent environ 1 L de sang par minute, dont 60 % de plasma, et filtrent 20 % de ce plasma, soit un débit de filtration glomérulaire de 120 mL par minute.
En situation physiologique, les protéines plasmatiques filtrées au glomérule repartent dans la circulation, car la barrière de filtration glomérulaire empêche leur passage dans les urines.
Les petites protéines de bas poids moléculaire qui traversent la barrière glomérulaire sont normalement réabsorbées par le tubule proximal.
📌 Une atteinte glomérulaire laisse passer des protéines plasmatiques de haut poids moléculaire, notamment l’albumine, tandis qu’une atteinte tubulaire réduit la réabsorption des petites protéines et peut augmenter leur sécrétion.
Glomérule filtre, tubule réabsorbe
La bandelette urinaire détecte spécifiquement l’albumine, même si son résultat est souvent désigné par le terme général de protéinurie.
Une concentration de protéinurie exprimée en g/L varie selon le volume d’eau consommé et la dilution des urines, et ne suffit donc pas à évaluer précisément la sévérité d’une maladie rénale.
La protéinurie rapportée à la créatininurie est une méthode proposée pour comparer les patients sans dépendre uniquement de la concentration des protéines en g/L.
Chez un humain, l’élimination urinaire quotidienne de créatinine est d’environ 10 mmol, soit environ 1 g.
Le ratio protéinurie/créatininurie s’exprime couramment en mg/mmol ou en g/g, avec un facteur 10 entre ces unités.
La bandelette repère l’albumine, la collecte mesure une quantité
📌 Une albuminurie inférieure à 3 mg/mmol correspond à une fonction glomérulaire considérée comme bonne, tandis qu’une valeur entre 3 et 30 mg/mmol correspond à une microalbuminurie.
📌 Une albuminurie supérieure à 30 mg/mmol est appelée albuminurie à proprement parler.
📌 Une protéinurie supérieure à 1 g/jour, équivalant à plus de 100 mg/mmol, évoque souvent une atteinte glomérulaire, tandis qu’une protéinurie inférieure à 1 g/jour évoque plutôt une autre origine rénale.
📌 Une protéinurie contenant plus de 60 % d’albumine évoque une atteinte du filtre glomérulaire, appelée glomérulopathie, tandis qu’une proportion inférieure à 60 % évoque probablement une atteinte tubulaire.
Albumine majoritaire : filtre glomérulaire ; albumine minoritaire : tubule
📌 Une protéinurie supérieure à 0,3 g/j, 0,3 g/g ou 30 mg/mmol dépasse le seuil indiqué pour orienter l’arbre décisionnel.
📌 La pression hydrostatique tend à faire sortir l’eau des vaisseaux, tandis que la pression oncotique exercée par les protéines plasmatiques attire l’eau vers le plasma.
La perte urinaire d’albumine diminue la pression oncotique plasmatique, réduit le retour d’eau de l’interstitiel vers le plasma et favorise les œdèmes interstitiels.
L’hypovolémie active le système rénine-angiotensine, provoquant une réabsorption accrue de sel et d’eau qui aggrave les œdèmes lorsque l’albumine plasmatique ne permet plus de retenir cette eau dans le plasma.
La barrière de filtration comprend :
📌 Un syndrome néphrotique justifie une biopsie rénale afin d’identifier la partie atteinte du glomérule et de préciser le diagnostic et le traitement, sauf dans certaines situations où le diagnostic peut être établi autrement.
Perte d’albumine → baisse de la pression oncotique → eau déplacée vers l’interstitiel → œdèmes
📌 Une néphropathie diabétique typique, associée aux signes évocateurs du diabète, ne nécessite pas de biopsie rénale.
Le syndrome néphrotique peut être le mode de découverte de nombreuses pathologies rénales et l’entrée dans une pathologie glomérulaire.
La fuite de protéines anticoagulantes dans le syndrome néphrotique déséquilibre la coagulation et favorise les thromboses veineuses profondes, les embolies pulmonaires et les thromboses veineuses cérébrales ou rénales.
La perte d’immunoglobulines diminue les défenses immunitaires et augmente notamment le risque d’infection par des germes encapsulés.
Fuite de protéines → thromboses et infections
📌 Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ou les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA2) sont utilisés quelle que soit la cause du syndrome néphrotique, avec un objectif de pression artérielle inférieur à 13/8 cmHg.
📌 Les œdèmes du syndrome néphrotique sont traités par des diurétiques de l’anse, qui inhibent le cotransporteur Na-K-2Cl (NKCC2).
📌 Une albuminémie inférieure à 20 g/L est un marqueur de syndrome néphrotique sévère associé à un risque thrombotique majeur, pouvant justifier une anticoagulation prophylactique après évaluation du risque thrombotique et du risque hémorragique.
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1. Concernant la définition de l’hématurie :
2. Avant de retenir une hématurie chez une personne présentant des urines rouges, quelles distinctions sont exactes ?
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Quel seuil de globules rouges définit l’hématurie par mm³ ?
Plus de 10 globules rouges par mm³.
Comment une hématurie macroscopique se manifeste-t-elle ?
Elle rend les urines rouges à l’œil nu.
Comment se caractérise une hématurie microscopique à l’œil nu ?
Elle n’est pas visible à l’œil nu.
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