★ À maîtriser
L’examen clinique pneumologique comprend l’interrogatoire puis l’examen pleuro-pulmonaire, qui comporte l’inspection, la palpation, la percussion et l’auscultation.
Les motifs respiratoires fréquents sont :
L’anamnèse commence par une expression libre des plaintes, puis le médecin pose des questions dirigées pour préciser les symptômes.
Les antécédents médicaux recherchés comprennent notamment : la tuberculose, l’asthme, la bronchopneumopathie chronique obstructive, la rhinite allergique, la rhinosinusite chronique, l’hypertension artérielle, le diabète, l’infection par le VIH et le reflux gastro-œsophagien, les stigmates d’atopie, comme l’eczéma et l’urticaire, les maladies de l’enfance comme la rougeole
La recherche d’un contage tuberculeux porte sur les personnes de l’entourage récemment ou actuellement traitées, ou présentant une toux importante, avec une attention particulière aux personnes partageant le même toit que le patient.
En cas de tabagisme, le médecin précise s’il est actif ou passif et, s’il est actif, l’âge de début, le type de fumeur, le mode de consommation, la durée et la quantité consommée.
📐 Formule - Le nombre de paquets-années se calcule par .
L’interrogatoire respiratoire recherche le motif de consultation, les comorbidités, les vaccinations, les antécédents respiratoires et extra-respiratoires, le terrain atopique, le contage tuberculeux, les expositions professionnelles, le milieu socio-familial, les habitudes tabagiques, l’usage d’autres toxiques et le dernier déparasitage.
Les signes fonctionnels respiratoires fréquemment rapportés sont :
Compléments
L’examen pleuro-pulmonaire aide à repérer des anomalies, à les associer en syndromes pneumologiques et à orienter les hypothèses diagnostiques et les explorations complémentaires.
Une anomalie découverte sur une radiographie thoracique lors d’une visite systématique ou du bilan d’une autre affection peut aussi motiver la consultation.
L’anamnèse précise le début des symptômes, leur ordre d’apparition, leurs caractéristiques sémiologiques, les symptômes extra-respiratoires associés, la conduite tenue et les traitements antérieurs avec leur molécule, leur posologie et leur durée.
L’interrogatoire relève les traumatismes et interventions chirurgicales antérieurs ainsi que, chez la femme, l’âge des premières menstrues, la gestité, la parité, le nombre d’enfants vivants et le nombre de fausses couches spontanées ou provoquées.
Les antécédents familiaux recherchés comprennent les affections respiratoires chez les ascendants, les collatéraux et les descendants, ainsi que l’atopie familiale, qui peut se manifester par l’asthme, la rhinite allergique ou l’eczéma.
Inspection → palpation → percussion → auscultation
★ À maîtriser
L’examen pleuro-pulmonaire normal se déroule méthodiquement de haut en bas, en arrière, latéralement puis en avant, en comparant les deux côtés.
Chez l’adulte, la fréquence respiratoire normale est de 12 à 20 cycles par minute et correspond habituellement au quart de la fréquence cardiaque.
Le murmure vésiculaire normal est doux, moelleux, continu et peu intense ; il s’entend pendant toute l’inspiration et le premier tiers de l’expiration dans les régions antéro-latérales du thorax et dans le dos.
📌 En décubitus latéral, le patient atteint de pleurésie se couche sur l’épanchement, tandis que celui atteint de pneumothorax se couche du côté opposé à l’épanchement.
Le pectus excavatum est une dépression de la partie inférieure du sternum, tandis que le pectus carinatum est une protrusion sternale antérieure.
Une distension d’un hémithorax peut survenir lors d’un pneumothorax ou d’une pleurésie, tandis qu’une rétraction peut accompagner une atélectasie complète, un rétrécissement fibreux ou une pneumonectomie.
L’indice de Hirtz est la différence entre le périmètre thoracique à la ligne mamelonnaire en inspiration maximale et en expiration forcée ; sa valeur normale chez l’adulte est de .
Compléments
L’examen pleuro-pulmonaire se pratique dans une pièce calme, suffisamment chauffée et bien éclairée, le patient dévêtu jusqu’à la ceinture et de préférence assis.
À l’état normal, la respiration est régulière et cyclique, avec une inspiration courte et une expiration plus longue, et l’ampliation thoracique est symétrique.
À l’état normal, les vibrations vocales sont perçues comme un léger frémissement produit par la parole et transmis par le parenchyme pulmonaire à la paroi thoracique.
À l’état normal, la percussion thoracique produit un son comparable à celui d’une cavité située sous la paroi, dû à l’air pulmonaire et variable selon l’épaisseur de la paroi.
À l’auscultation normale, le bruit trachéal est rude, râpeux, continu et intense, entendu aux deux temps respiratoires et mieux perçu au creux sus-sternal.
À l’auscultation normale, le bruit trachéo-bronchique ressemble au bruit trachéal mais est moins intense et s’entend en regard de la trachée puis des bronches souches.
La position du tripode associe l’appui sur les membres supérieurs, la tête rentrée dans les épaules et le buste penché en avant ; elle peut s’observer lors d’une distension thoracique.
L’orthopnée est la préférence pour la position assise dans le lit ou debout, observée notamment lors d’une insuffisance cardiaque gauche décompensée ou d’une crise d’asthme.
Inspection, palpation, percussion, puis auscultation : les quatre temps de l’examen.
★ À maîtriser
📌 Les vibrations vocales diminuent ou disparaissent lorsqu’un pneumothorax ou une pleurésie interpose de l’air ou du liquide entre le parenchyme pulmonaire et la paroi, ou lorsque le parenchyme est raréfié ou absent ; elles sont exagérées en cas d’augmentation de la densité parenchymateuse, comme dans un syndrome de condensation pulmonaire.
📌 Les sifflements localisés ou wheezing sont de même tonalité et audibles à l’inspiration ou aux deux temps, évoquant une sténose bronchique, tandis que les sibilances diffuses sont bilatérales, aiguës et surtout expiratoires, évoquant une atteinte des bronchioles comme une crise d’asthme.
📌 Les râles crépitants sont fins, secs, égaux, aigus, apparaissent en bouffée en fin d’inspiration et ne sont modifiés ni par l’expiration ni par la toux, tandis que les râles sous-crépitants sont humides, irréguliers, bulleux, entendus aux deux temps et modifiés par la toux.
Compléments
📌 La matité est un son moins intense et moins grave que la sonorité normale, observé notamment en cas de pleurésie, tandis que la submatité présente ces caractères de façon moins franche et peut se voir dans un syndrome de condensation pulmonaire.
Le tympanisme ou l’hypersonorité correspond à une exagération de la sonorité pulmonaire et peut être observé en cas de pneumothorax.
Les caractéristiques d’un souffle respiratoire sont :
Le souffle cavitaire est intense, creux, entendu aux deux temps avec prédominance inspiratoire, grave à l’inspiration et aigu à l’expiration, et signale une cavité pulmonaire.
Le souffle pleurétique est peu intense, doux, lointain, voilé et élevé, expiratoire, et peut être associé à une pleurésie.
Le souffle amphorique est peu intense, élevé, métallique et expiratoire, et peut être associé à un pneumothorax.
Les ronchus, ou râles ronflants, sont des bruits graves inspiratoires et expiratoires, modifiés par la toux et associés à une inflammation des bronches moyennes, comme dans une bronchite aiguë ou chronique.
Les râles crépitants sont perçus en cas de condensation pulmonaire, tandis que les râles sous-crépitants sont associés à une hypersécrétion des grosses bronches.
Air ou liquide interposé : vibrations vocales diminuées ; parenchyme condensé : vibrations vocales exagérées.
★ À maîtriser
📌 Chez l’adulte, la toux aiguë dure moins de 3 semaines, tandis que la toux chronique dure plus de 8 semaines.
Compléments
🔄 La toux comprend trois temps :
La toux est un acte réflexe déclenché par des stimuli physiques, chimiques ou thermiques ; ses récepteurs se trouvent notamment dans les voies aériennes, le conduit auditif externe, le péricarde, la plèvre et le diaphragme.
Les voies afférentes de la toux empruntent les nerfs trijumeau (V), glosso-pharyngien (IX) et vague (X), tandis que ses voies efférentes empruntent le vague, le phrénique et les nerfs rachidiens ; le centre se situe dans le tronc cérébral et ses interconnexions corticales permettent la toux volontaire.
📌 L’hemmage est un raclement répété, chronique et régulier de la gorge, et non une toux.
Une toux sèche aiguë évoque une irritation des voies aériennes ; une toux déclenchée par l’alimentation évoque une fausse route ou une fistule œso-trachéale ; une toux provoquée par les changements de position évoque une pleurésie.
Une toux déclenchée par l’effort évoque une insuffisance cardiaque gauche ou un asthme, une toux saisonnière ou après exposition aux allergènes évoque un asthme, une toux coqueluchoïde évoque une coqueluche, une toux rauque évoque une laryngite et une toux bitonale évoque une paralysie du nerf récurrent gauche.
📌 Une toux chronique durant au moins 2 semaines doit faire rechercher une tuberculose.
Inspiration profonde → mise sous tension → expulsion brusque
★ À maîtriser
📌 La salive provient de la cavité buccale et survient sans effort de toux, tandis que l’expectoration provient des voies aériennes inférieures et est rejetée au cours d’efforts de toux ; la rhinorrhée provient des fosses nasales et s’élimine par mouchage.
Compléments
L’expectoration est produite par les glandes bronchiques et les cellules caliciformes et comprend du mucus bronchique, des déchets alvéolaires, des protéines et des cellules.
À l’état normal, l’arbre trachéo-bronchique sécrète environ 100 ml de mucus par 24 heures, transporté jusqu’au carrefour aéro-digestif par l’appareil muco-ciliaire puis dégluti.
L’expectoration pathologique résulte d’une augmentation ou d’une modification d’une ou plusieurs composantes normales, ou d’un processus différent comme une suppuration bronchique ou une vomique.
Une expectoration muco-purulente ou hémoptoïque avec une toux chronique évoluant depuis 2 semaines impose de rechercher une tuberculose ; une expectoration séreuse et mousseuse avec dyspnée, orthopnée et râles crépitants évoque un œdème aigu du poumon.
Une expectoration muco-purulente dans un contexte infectieux aigu avec des râles crépitants évoque une pneumonie, tandis qu’une expectoration aiguë muqueuse dans un contexte grippal évoque une bronchite aiguë virale.
Les expectorations perlées de Laennec associées à une bradypnée expiratoire et à des sifflements thoraciques évoquent une crise d’asthme ; une vomique fait rechercher un abcès pulmonaire à foyer ouvert et une bronchorrhée fait rechercher des bronchectasies.
Une hémoptysie peut faire rechercher une tuberculose, un cancer bronchique ou des dilatations des bronches.
La douleur respiratoire peut être rétrosternale, basithoracique, latérothoracique ou scapulaire, irradie généralement peu et peut évoquer une brûlure, un point de côté ou un coup de poignard.
📌 La douleur angineuse est déclenchée par l’effort, constrictive, rétrosternale, irradiant vers le membre supérieur gauche et calmée par la trinitrine ; elle se distingue de la douleur thoracique d’origine respiratoire.
★ À maîtriser
La dyspnée résulte d’une inadéquation entre la commande respiratoire et l’efficience du système respiratoire à répondre à cette commande.
La fréquence respiratoire normale de l’adulte est de 12 à 20 cycles par minute ; la tachypnée ou polypnée correspond à son augmentation et la bradypnée à sa réduction.
📌 La dyspnée aiguë est présente depuis quelques heures à quelques jours, tandis que la dyspnée chronique est présente depuis plusieurs semaines ou plusieurs mois.
📌 La dyspnée aiguë peut être inspiratoire, expiratoire ou sans allongement d’un temps particulier du cycle respiratoire ; la dyspnée chronique a notamment pour causes l’asthme, la BPCO et les pneumopathies interstitielles diffuses.
Une dyspnée inspiratoire évoque une obstruction des voies aériennes supérieures et s’accompagne d’un cornage ; les causes à rechercher en premier sont l’inhalation de corps étranger, l’œdème de Quincke et la laryngite.
Les signes de détresse respiratoire aiguë comprennent une polypnée supérieure à 30/min ou une bradypnée inférieure à 10/min, une SpO₂ à l’air ambiant inférieure à 90 %, une cyanose, des sueurs, un tirage avec mise en jeu des muscles respiratoires accessoires et une respiration abdominale paradoxale.
Le retentissement cardiovasculaire de la dyspnée aiguë comprend une tachycardie supérieure à 110/min, des signes de choc, un collapsus avec une pression systolique inférieure à 90 mmHg et/ou une pression diastolique inférieure à 60 mmHg, ou des signes d’insuffisance ventriculaire droite aiguë.
Compléments
Une dyspnée inspiratoire allonge le temps inspiratoire, une dyspnée expiratoire allonge le temps expiratoire et une dyspnée mixte est marquée aux deux temps.
L’hyperpnée correspond à une augmentation de l’ampliation thoracique, tandis que l’hypopnée correspond à sa diminution.
La dyspnée paroxystique évolue par accès de quelques minutes à quelques heures séparés par des intervalles où la respiration est normale, tandis que la dyspnée permanente est présente au repos.
L’orthopnée survient en décubitus dorsal, l’antépnée oblige à se pencher en avant et la platypnée survient en position debout et oblige à s’allonger.
Le stade 0 de l’échelle mMRC correspond à une dyspnée uniquement lors d’efforts soutenus.
Une dyspnée expiratoire évoque une pathologie bronchique, notamment une exacerbation d’asthme chez un sujet jeune allergique ou une exacerbation de BPCO chez un fumeur.
Les causes possibles comprennent :
Inspiratoire : temps inspiratoire allongé ; expiratoire : temps expiratoire allongé
★ À maîtriser
📌 L’appareil respiratoire possède une circulation fonctionnelle pulmonaire à basse pression et une circulation nourricière bronchique dépendant de la circulation artérielle systémique et à haute pression ; l’hémoptysie provient le plus souvent de la circulation bronchique et plus rarement de la circulation pulmonaire.
📌 L’hémoptysie survient après un effort de toux et donne du sang rouge vif, aéré et spumeux, tandis que l’hématémèse provient de l’œsophage ou de l’estomac, survient lors d’un vomissement et peut donner du sang pur ou mêlé à des aliments, non aéré.
La gravité immédiate d’une hémoptysie est d’abord liée au risque asphyxique et à la détresse respiratoire aiguë ; le retentissement sur l’hématose intervient dans un second temps.
Une hémoptysie est de faible abondance si le sang rejeté est inférieur à 50 ml, de moyenne abondance s’il est compris entre 50 et 200 ml, et de grande abondance à partir de 200 ml en une fois ou de 500 ml en 24 heures de façon fractionnée.
Une hémoptysie de grande abondance menace le pronostic vital chez un patient ayant une fonction respiratoire normale, et un saignement supérieur à 50 ml par heure est grave chez un patient atteint d’insuffisance respiratoire chronique.
Tout patient présentant une hémoptysie doit être hospitalisé quelle que soit son abondance ou sa gravité ; une voie veineuse de bon calibre, de l’oxygène disponible et une surveillance doivent être prévus.
Compléments
L’hémoptysie peut être précédée d’un goût métallique dans la bouche, d’un chatouillement laryngé, d’une chaleur rétrosternale, d’une angoisse ou d’un malaise ; les jours suivants, des crachats noirâtres peuvent former la « queue de l’hémoptysie ».
Un saignement oto-rhino-laryngologique, comme une épistaxis ou un saignement pharyngolaryngé, ainsi qu’une gingivorragie, doivent être distingués d’une hémoptysie.
L’abondance de l’hémoptysie est estimée avec des récipients de volume connu, notamment une cuillère à café de 5 ml, une cuillère à soupe de 10 ml, une tasse expresso de 50 ml ou un haricot de 500 ml.
Le bilan initial d’une hémoptysie comprend habituellement une radiographie thoracique, le groupage sanguin et le rhésus, une numération-formule sanguine avec plaquettes, le temps de saignement et le taux de prothrombine ; le scanner thoracique et la fibroscopie bronchique sont aussi initiés sans délai pour rechercher la cause.
La toux oriente vers l’hémoptysie ; le vomissement vers l’hématémèse.
★ À maîtriser
📌 La pleurésie correspond à un excès de liquide dans la cavité pleurale, tandis que le pneumothorax correspond à la présence d’air dans cette cavité.
La pneumonie bactérienne est l’étiologie la plus fréquente du syndrome de condensation pulmonaire.
À l’examen physique d’un SCP, les signes essentiels sont l’exagération des vibrations vocales à la palpation, une matité ou submatité à la percussion et, à l’auscultation, une diminution du murmure vésiculaire avec des râles crépitants.
À la radiographie thoracique, le syndrome de comblement alvéolaire se manifeste par une opacité systématisée ou non, plus ou moins homogène, de tonalité hydrique, contenant parfois un bronchogramme aérique, sans signe de rétraction ni réduction du volume pulmonaire.
L’obstruction responsable d’une atélectasie peut provenir d’un obstacle endobronchique, comme une tumeur ou un corps étranger, ou d’une compression extrinsèque, comme celle exercée par des adénopathies médiastinales.
L’abolition du murmure vésiculaire est le signe physique majeur de l’atélectasie, et un déplacement des bruits du cœur vers le côté atteint témoigne d’une attraction médiastinale.
À la radiographie, l’atélectasie produit une opacité franche, homogène, de tonalité hydrique, systématisée à un segment, un lobe ou un poumon, sans bronchogramme aérien et avec des signes de rétraction.
Compléments
Les grands syndromes pneumologiques sont regroupés selon le siège en syndromes parenchymateux, bronchiques, pleuraux et médiastinaux.
Les syndromes parenchymateux comprennent le syndrome de condensation pulmonaire, l’atélectasie ou syndrome de condensation non rétractile, et le syndrome cavitaire.
Le syndrome bronchique est lié à une atteinte inflammatoire ou à la présence de sécrétions dans les bronches, tandis que la distension thoracique est liée à une modification morphologique du thorax.
Les syndromes médiastinaux sont liés à une atteinte du médiastin.
📌 Un SCP systématisé occupe entièrement un poumon, un lobe ou un segment sans dépasser ses limites, tandis qu’un SCP non systématisé ne respecte pas les limites des lobes ou des segments.
Les signes fonctionnels possibles du SCP comprennent : une toux d’abord sèche puis rapidement productive, une douleur thoracique intense en point de côté aggravée par l’inspiration profonde et la toux, une dyspnée avec polypnée superficielle
Les principales causes du SCP sont :
Obstruction bronchique → collapsus alvéolaire et perte de volume.
★ À maîtriser
🔄 La formation classique d’une cavité pulmonaire comporte : l’apparition d’une lésion inflammatoire, infectieuse ou tumorale, la nécrose et la destruction du tissu, la communication avec une bronche et l’évacuation partielle du contenu, laissant une cavité aérique ou hydroaérique
Le triptyque cavitaire à l’auscultation associe :
Compléments
Une petite cavité pulmonaire ou une cavité profonde peut ne produire aucun signe clinique à l’examen.
La radiographie peut montrer une image claire arrondie ou irrégulière, entourée d’une paroi visible, parfois au sein d’une opacité pulmonaire, avec éventuellement un niveau hydroaérique horizontal.
La tomodensitométrie thoracique, plus sensible que la radiographie, précise le siège, le nombre, les dimensions, l’épaisseur et la régularité des parois, le contenu des cavités et les lésions associées.
📌 Une cavité pulmonaire à paroi épaisse et à limite interne irrégulière fait suspecter une tumeur.
📌 Une cavité pulmonaire se distingue des bulles d’emphysème, dont la paroi est très fine, d’épaisseur inférieure ou égale à 1 mm, ainsi que des kystes pulmonaires, des bronchectasies kystiques et des hydropneumothorax.
Lésion → nécrose → communication bronchique.
★ À maîtriser
📌 Les ronchi sont des bruits graves inspiratoires et expiratoires modifiés par la toux, tandis que les râles sibilants sont des bruits musicaux aigus, surtout expiratoires et généralement bilatéraux.
Les principales causes de syndrome bronchique diffus sont :
La distension thoracique résulte d’une augmentation du volume pulmonaire par piégeage aérien expiratoire secondaire à une obstruction bronchique, d’une perte du rappel élastique pulmonaire par destruction du tissu de soutien alvéolaire, ou des deux mécanismes.
Les signes cliniques les plus évocateurs sont :
Compléments
L’étude du syndrome bronchique sert à : reconnaître l’origine bronchique des symptômes respiratoires, évoquer la cause selon le contexte, orienter les investigations et la prise en charge
Les signes fonctionnels à caractériser sont :
📌 Un sibilant localisé, ou wheezing, est un bruit musical généralement monophonique perçu sur un territoire thoracique limité, évoquant une obstruction bronchique focale.
Les râles sous-crépitants, aussi appelés râles muqueux ou bulleux, sont des bruits humides, irréguliers et inégaux, perçus aux deux temps et modifiés par la toux.
La radiographie thoracique est normale dans 50 % des cas de syndrome bronchique.
Les principales causes de syndrome bronchique localisé sont le corps étranger et le cancer bronchique.
La distension thoracique peut favoriser la survenue d’un pneumothorax.
La radiographie thoracique peut montrer une hyperclarté bilatérale avec raréfaction de la trame vasculaire, un aplatissement et un abaissement des coupoles diaphragmatiques, ainsi qu’un élargissement des espaces intercostaux.
Une capacité résiduelle fonctionnelle élevée en pléthysmographie est en faveur d’une hyperinflation, tandis qu’un volume résiduel élevé et un rapport VR/CPT augmenté évoquent un piégeage gazeux.
Obstruction expiratoire → piégeage aérien → hyperinflation thoracique
★ À maîtriser
Le trépied pleurétique de Trousseau comprend :
En cas de pleurésie de moyenne abondance, la radiographie montre une opacité basithoracique déclive, dense et homogène, à limite supérieure concave en haut et en dedans, avec peu de refoulement médiastinal.
Dans une pleurésie de grande abondance, la dyspnée est au premier plan et la radiographie montre une opacité dense et homogène occupant presque tout l’hémithorax, avec un refoulement médiastinal important vers le côté controlatéral.
Dans la pleurésie sèche, le maître-symptôme est la douleur pleurale provoquée par l’inflammation de la plèvre, sans signe physique.
📌 Devant une opacité radiographique de l’hémithorax, l’atélectasie pulmonaire se distingue par l’attraction des organes médiastinaux.
La démarche étiologique d’une pleurésie comprend un examen clinique complet, l’analyse du liquide pleural et parfois des investigations complémentaires guidées par les premières orientations.
Le liquide pleural peut être :
📌 Un taux de protides pleuraux inférieur à 25 g/l indique un transsudat, tandis qu’un taux supérieur à 35 g/l indique un exsudat.
📌 Pour un liquide pleural contenant entre 25 et 35 g/l de protides, les critères de Light sont une LDH pleurale supérieure aux deux tiers de la limite supérieure de la normale sérique, un rapport protides pleuraux/sériques supérieur à 0,5 et un rapport LDH pleurales/sériques supérieur à 0,6.
Compléments
Dans une pleurésie de moyenne abondance, la douleur thoracique est le plus souvent basithoracique, en point de côté, exacerbée par les changements de position, l’inspiration profonde et la toux.
Dans une pleurésie, la dyspnée est une polypnée superficielle liée à l’abondance de l’épanchement et/ou à l’état du poumon sous-jacent.
L’échographie thoracique confirme la présence de liquide pleural par une image anéchogène et permet de repérer le site de ponction.
Les formes associées de pleurésie comprennent les hydropneumothorax, les pyopneumothorax et les hémopneumothorax.
La pleurésie sèche constitue une étape précédant une pleurésie liquidienne exsudative et inflammatoire.
📌 Le pneumothorax évoqué par l’abolition des vibrations vocales et du murmure vésiculaire présente une hypersonorité à la percussion et une hyperclarté radiographique dans cette comparaison.
📌 La présence d’au moins un des trois critères de Light signe un exsudat, tandis que l’absence des trois oriente plutôt vers un transsudat.
★ À maîtriser
L’air peut pénétrer dans la cavité pleurale par une brèche extérieure, notamment traumatique ou liée à une ponction pleurale, ou par une brèche du parenchyme pulmonaire laissant entrer l’air inhalé.
Après l’entrée d’air dans la cavité pleurale, une brèche fermée permet sa résorption progressive, une brèche ouverte permet des échanges d’air avec équilibre des pressions atmosphérique et intrapleurale, et un effet clapet empêche sa sortie et provoque un pneumothorax compressif.
Dans le pneumothorax compressif, la pression pleurale dépasse la pression atmosphérique, provoquant une tamponnade gazeuse, une gêne au retour veineux droit, une chute tensionnelle, une turgescence jugulaire, un désamorçage cardiaque et potentiellement le décès.
📌 Les pneumothorax spontanés primaires ou idiopathiques surviennent sur un poumon sain et sont expliqués par une théorie d’anomalie microscopique poreuse de la plèvre, tandis que les pneumothorax spontanés secondaires surviennent sur un parenchyme pulmonaire malade, souvent avec des cavités sous-pleurales.
Compléments
La plèvre est une séreuse formée de deux feuillets, viscéral et pariétal, qui délimitent une cavité virtuelle où règne une pression négative maintenant le poumon en expansion.
Les facteurs favorisants cités sont : les grandes variations de pression atmosphérique, les vols aériens, la plongée subaquatique, le tabagisme actif
Chez un adulte fumeur, le risque de pneumothorax est 20 fois supérieur à celui d’un adulte non-fumeur.
L’accumulation d’air dans la cavité pleurale entraîne le collapsus du poumon sous-jacent et une hypoxémie.
📌 Les pneumothorax traumatiques peuvent résulter d’un traumatisme direct ou indirect.
Brèche fermée : résorption ; brèche ouverte : équilibre ; effet clapet : compression.
★ À maîtriser
La douleur du pneumothorax est latéro-thoracique ou postérieure, brutale, déchirante ou en coup de poignard, aggravée par l’inspiration profonde et la toux, et peut irradier vers l’omoplate.
La palpation peut révéler une anomalie de la fréquence respiratoire et une diminution ou abolition des vibrations vocales.
La percussion du côté atteint met en évidence une hypersonorité pulmonaire, également appelée tympanisme.
L’auscultation du côté atteint révèle une abolition du murmure vésiculaire.
Le trépied pleurétique de GAILLARD associe l’abolition des vibrations vocales à la palpation, le tympanisme à la percussion et l’abolition du murmure vésiculaire à l’auscultation.
La radiographie thoracique de face montre une hyperclarté avasculaire homogène périphérique, le poumon sous-jacent plus ou moins rétracté au hile et une fine ligne opaque représentant la plèvre viscérale; le médiastin peut être refoulé selon l’importance de l’épanchement.
📌 Les signes de gravité du pneumothorax s’observent en cas de pneumothorax suffocant ou survenant sur un poumon initialement pathologique et s’évaluent par des signes cliniques et radiologiques.
Les signes de détresse respiratoire aiguë comprennent : une polypnée supérieure à 30/min, un battement des ailes du nez, un tirage intercostal, l’impossibilité de finir les phrases, une cyanose avec saturation inférieure à 90 % en air ambiant
Les signes cardiovasculaires et hémodynamiques comprennent :
Compléments
Le tableau décrit du pneumothorax spontané idiopathique complet concerne généralement un adulte jeune de moins de 35 ans, longiligne et de grande taille, de sexe masculin dans 80 % des cas et tabagique, avec un début souvent brutal au repos.
La toux du pneumothorax est sèche et irritative, déclenchée par l’effort et les changements de position.
La dyspnée du pneumothorax est d’intensité variable, exacerbée à l’effort et dépend de l’importance de l’épanchement et de l’état du parenchyme sous-jacent.
Du côté atteint, l’examen peut montrer une asymétrie thoracique avec hémithorax immobile, une position antalgique en décubitus latéral opposé à l’épanchement, des scarifications, une déformation thoracique ou une anomalie des parties molles.
Les formes localisées du pneumothorax sont des décollements incomplets situés à l’apex pulmonaire ou au niveau axillaire.
En cas de pneumothorax secondaire avec persistance de la brèche pleurale, un souffle amphorique peut être audible, de timbre creux métallique, maximal à l’expiration et audible aux deux temps respiratoires.
Les formes associées comprennent : les hydropneumothorax, les pyopneumothorax, les hémopneumothorax, les pneumothorax associés à un pneumomédiastin
★ À maîtriser
📌 La classification ITMIG, fondée sur les images tomodensitométriques, distingue les compartiments prévasculaire, viscéral et paravertébral pour localiser une anomalie et orienter sa nature, sans remplacer l’anatomie descriptive classique. - International Thymic Malignancy Interest Group (ITMIG)
Les mécanismes principaux sont :
Le syndrome cave supérieur associe une cyanose du visage et des mains accentuée par la toux et l’effort, un œdème en pèlerine du visage, du cou et de la face antéro-supérieure du thorax respectant le dos, une turgescence veineuse, des circulations collatérales pré-thoraciques des deux tiers supérieurs du thorax, ainsi qu’une somnolence et des céphalées de fin de nuit.
Compléments
Le médiastin est situé au milieu de la cage thoracique entre les deux sacs pleuraux.
Le médiastin est limité en haut par le défilé cervico-thoracique, en bas par le diaphragme, en avant par le plastron sterno-costal, en arrière par le rachis et les articulations costo-vertébrales, et latéralement par les plèvres médiastinales.
Le compartiment prévasculaire contient le thymus, la graisse et des ganglions, en avant du péricarde et des gros vaisseaux.
Le compartiment viscéral contient le cœur, le péricarde, les gros vaisseaux, la trachée, les bronches principales, l’œsophage et des ganglions.
Le compartiment paravertébral comprend les régions paravertébrales et les structures nerveuses associées, au contact du rachis thoracique.
La classification de Felson (1969), fondée sur la radiographie thoracique notamment de profil, distingue sur le plan sagittal le médiastin antérieur, moyen et postérieur.
Dans la classification de Felson, le médiastin antérieur est en avant de la trachée et du bord postérieur du cœur, le médiastin moyen contient l’arbre trachéo-bronchique et le médiastin postérieur s’étend jusqu’à 1 cm en arrière des corps vertébraux.
📌 L’intensité des signes d’un syndrome médiastinal dépend de la localisation, du volume et de la vitesse d’installation de la lésion.
La dyspnée d’un syndrome médiastinal peut être progressive ou positionnelle et s’accompagner d’un stridor en cas de rétrécissement des voies aériennes centrales.
La douleur médiastinale est rétrosternale, médio-thoracique, profonde, fixe, à irradiation ascendante pouvant simuler une douleur angineuse, permanente et rebelle au traitement.
Une dysphagie d’abord aux solides puis parfois aux liquides évoque une compression de l’œsophage, tandis qu’une dysphonie suggère une atteinte du nerf laryngé récurrent.
Des céphalées, une plénitude céphalique ou une aggravation en décubitus peuvent accompagner un obstacle au retour veineux supérieur.
★ À maîtriser
L’irritation du nerf phrénique provoque un hoquet persistant, tandis que sa paralysie entraîne une dyspnée et une ascension radiographique de l’hémicoupole diaphragmatique homolatérale.
La compression ou l’envahissement du nerf laryngé récurrent gauche provoque une dysphonie avec voix bitonale et rauque, ainsi qu’une immobilité de la corde vocale gauche à la laryngoscopie.
Le syndrome plexique brachial inférieur se manifeste par des douleurs de la face médiale du bras et de l’avant-bras jusqu’aux quatrième et cinquième doigts, des troubles sensitifs et un déficit moteur des muscles intrinsèques de la main.
La compression médullaire associe classiquement trois composantes :
Sur la radiographie thoracique de face, une masse médiastinale peut apparaître comme une opacité arrondie, dense et homogène, à limite externe nette et continue se raccordant en pente douce au médiastin, tandis que sa limite interne est invisible car noyée dans celui-ci.
La tomodensitométrie thoracique précise la localisation et l’extension de la lésion, sa densité solide, liquidienne, graisseuse ou mixte, son éventuel rehaussement après injection de contraste et oriente le diagnostic.
La médiastinoscopie et la médiastinostomie parasternale avec biopsies, suivies d’un examen anatomopathologique, permettent le diagnostic histologique d’une lésion médiastinale.
Les principales étiologies du compartiment prévasculaire sont :
Les principales étiologies du compartiment viscéral sont :
Selon la classification ITMIG, les principales étiologies du compartiment paravertébral sont les tumeurs neurogènes et les infections rachidiennes avec extension paravertébrale.
Compléments
Le syndrome de Claude Bernard-Horner associe un myosis, un ptosis et une énophtalmie dus à une compression du sympathique cervical.
L’irritation du sympathique thoracique associe une hypersudation et des phénomènes vasomoteurs au niveau d’un hémithorax.
Le syndrome rachidien d’une compression médullaire se manifeste par des douleurs vertébrales localisées, parfois accompagnées d’une raideur rachidienne.
Le syndrome lésionnel d’une compression médullaire comporte des douleurs radiculaires suivant un trajet métamérique, exacerbées par la toux, les éternuements et les efforts de défécation, parfois accompagnées de troubles sensitifs ou moteurs segmentaires.
Le syndrome sous-lésionnel d’une compression médullaire comporte des troubles moteurs et sensitifs sous le niveau de compression, pouvant inclure une paraparésie ou une paraplégie spastique, une hypertonie, des réflexes ostéotendineux exagérés, un signe de Babinski et des troubles sphinctériens.
Les autres anomalies radiographiques évocatrices sont : une modification des contours du médiastin ou des lignes médiastinales, un élargissement du médiastin, une déviation ou un rétrécissement de la trachée
★ À maîtriser
📌 Au repos, l’expiration est passive et résulte du recul élastique du système respiratoire, tandis que l’expiration forcée mobilise activement les muscles expiratoires pour expulser l’air et obtenir des débits élevés.
📐 Formule - La capacité vitale est la somme du volume de réserve inspiratoire, du volume courant et du volume de réserve expiratoire : .
📌 Le volume, généralement exprimé en litres (L), représente une quantité d’air, tandis que le débit, habituellement exprimé en litres par seconde (L/s), représente la quantité d’air déplacée par unité de temps.
Compléments
📌 Les volumes mobilisables sont le VT, le VRI et le VRE, mesurables par spirométrie, tandis que le VR est non mobilisable et n’est pas mesurable par spirométrie simple.
Contraction inspiratoire → volume thoracique accru → pression alvéolaire diminuée → entrée d’air
★ À maîtriser
Un test de provocation bronchique est positif lorsqu’un stimulus provoque une diminution significative du VEMS selon les seuils du protocole ; il met en évidence une hyperréactivité bronchique sans suffire à diagnostiquer un asthme.
🔄 L’interprétation suit six étapes :
Un profil obstructif sur la boucle débit-volume associe une diminution des débits expiratoires à une concavité de la branche expiratoire.
Les équations de référence recommandées sont celles du Global Lung Function Initiative (GLI) et fournissent la valeur moyenne prédite, les limites de normalité et le z-score.
📌 Pour un paramètre étudié, une valeur mesurée inférieure à la LIN, soit un z-score inférieur à −1,645, est anormalement basse.
🔄 L’identification du profil examine successivement : le rapport VEMS/CVF par rapport à sa LIN, la CVF par rapport à sa LIN, la CVL si elle est disponible, notamment lorsqu’elle dépasse la CVF
Un trouble ventilatoire obstructif est identifié lorsque le rapport VEMS/CVF est inférieur à la LIN.
Une diminution de la capacité vitale peut faire suspecter un trouble ventilatoire restrictif, mais sa confirmation nécessite de mesurer la capacité pulmonaire totale (CPT), qui doit être inférieure à sa LIN.
Un rapport VEMS/CVF et une CVF tous deux au moins égaux à leur LIN caractérisent une spirométrie dans les limites de la normale.
Un rapport VEMS/CVF inférieur à sa LIN avec une CVF au moins égale à sa LIN caractérise un trouble ventilatoire obstructif.
Compléments
La qualité des manœuvres est vérifiée à partir des critères d’acceptabilité et de répétabilité afin d’apprécier la fiabilité des résultats.
La courbe volume-temps peut montrer les anomalies suivantes : un démarrage insuffisamment rapide, une toux ou une interruption de la manœuvre, une expiration prématurément interrompue, une expiration prolongée parfois liée à un défaut technique
📌 Une boucle débit-volume normale présente une montée rapide jusqu’au débit expiratoire de pointe, puis une diminution progressive et régulière du débit jusqu’à la fin de l’expiration.
Qualité → courbes → références → profil → sévérité → bronchodilatateur
★ À maîtriser
📐 Formule - Une réponse bronchodilatatrice significative est retenue si la variation du VEMS et/ou de la CVF rapportée à sa valeur prédite est supérieure à 10 % : et/ou .
📌 Une réponse bronchodilatatrice significative ne suffit pas à diagnostiquer un asthme ni à distinguer l’asthme de la BPCO, et une réponse non significative n’exclut pas l’asthme.
Les étiologies restrictives citées comprennent : les pneumopathies interstitielles diffuses (fibrose pulmonaire, sarcoïdose, pneumoconioses), les pathologies et déformations de la paroi thoracique (cyphoscoliose), les pathologies neuromusculaires (myasthénie, sclérose latérale amyotrophique, atteinte phrénique), l’obésité sévère, les atteintes pleurales (pleurésies, séquelles pleurales), les exérèses parenchymateuses (lobectomie, pneumonectomie)
La spirométrie dépend de l’effort, de l’exécution des consignes et de l’encadrement par l’opérateur ; la variabilité des mesures entre manœuvres impose des critères stricts d’acceptabilité et de répétabilité.
La spirométrie ne mesure pas les volumes pulmonaires non mobilisables, notamment le volume résiduel, ni les capacités qui en dépendent, telles que la capacité résiduelle fonctionnelle et la capacité pulmonaire totale ; leur mesure nécessite notamment une pléthysmographie corporelle.
Compléments
La comparaison du VEMS et de la CVF avant et après bronchodilatation est réalisée lorsque le test a été effectué, surtout en présence d’un trouble ventilatoire obstructif, mais aussi parfois devant une spirométrie normale selon l’indication.
Les anciens critères de réponse bronchodilatatrice significative sont une augmentation du VEMS et/ou de la CVF d’au moins 12 % et d’au moins 200 mL par rapport à la valeur initiale.
Les principales étiologies obstructives citées sont : l’asthme, la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), les bronchectasies, les bronchiolites
📌 Un trouble ventilatoire mixte peut résulter de l’association d’une pathologie obstructive et d’une pathologie restrictive, ou d’une affection entraînant simultanément les deux types d’anomalies ventilatoires.
📌 En cas de douleur thoracique importante, de malaise ou de difficulté respiratoire inhabituelle pendant une spirométrie, l’examen doit être interrompu et le patient évalué.
La spirométrie n’évalue pas directement les échanges gazeux, qui nécessitent des examens complémentaires tels que la mesure de la DLCO et la gazométrie artérielle.
La spirométrie met en évidence un trouble fonctionnel, mais sa cause requiert une évaluation clinique rigoureuse et des explorations paracliniques orientées.
★ À maîtriser
📌 Un trouble ventilatoire restrictif est confirmé lorsque la CPT est inférieure à sa LIN.
Compléments
📐 Formule - Le principe de la pléthysmographie corporelle repose sur la loi de Boyle-Mariotte : .
La pléthysmographie corporelle permet également de mesurer les résistances des voies aériennes et d’en déduire leur conductance.
🔄 La réalisation comporte les étapes suivantes : le patient respire dans une cabine hermétique par un embout buccal, le nez pincé, à la fin d’une expiration calme, l’obturateur se ferme brièvement, le patient effectue de légers mouvements respiratoires contre l’obturateur, des manœuvres complémentaires déterminent les volumes pulmonaires
📌 Une rétention gazeuse est notamment caractérisée par une augmentation du VR ou du rapport VR/CPT au-dessus de la LSN.
📌 Une distension pulmonaire est notamment caractérisée par une augmentation de la CRF ou de la CPT au-dessus de la LSN.
Une augmentation des résistances des voies aériennes peut traduire une limitation de l’écoulement de l’air dans les voies respiratoires.
Les limites comprennent : la claustrophobie, les difficultés de coopération, l’incapacité à réaliser correctement les manœuvres respiratoires, les difficultés d’installation dans la cabine
Les principales contre-indications citées sont : un pneumothorax non résolu, une instabilité cardiovasculaire, des événements cardiovasculaires récents datant de moins d’un mois, certaines chirurgies récentes
★ À maîtriser
📌 Une DLCO mesurée inférieure à la LIN traduit une altération de la membrane alvéolo-capillaire ou du lit vasculaire pulmonaire.
Compléments
La mesure de la DLCO repose sur la captation d’une faible quantité de CO inhalé, gaz ayant une forte affinité pour l’hémoglobine.
Les principales indications sont : le bilan et le suivi des pneumopathies interstitielles diffuses, le bilan et le suivi de l’emphysème pulmonaire, le bilan et le suivi des hypertensions pulmonaires
🔄 La méthode de l’apnée unique comprend les étapes suivantes : le patient expire jusqu’au VR, il inspire rapidement et au maximum un mélange de CO et de gaz inerte, il maintient une apnée d’environ 10 secondes, il expire pour permettre l’analyse d’un échantillon alvéolaire
Une baisse de DLCO peut être observée lors d’un épaississement ou d’une altération de la membrane alvéolo-capillaire, notamment dans la fibrose pulmonaire et d’autres pneumopathies interstitielles.
Une baisse de DLCO peut être observée dans l’emphysème pulmonaire, associé à une destruction des surfaces d’échanges alvéolaires ou à une altération de la membrane alvéolo-capillaire.
Une baisse de DLCO peut être observée dans certaines formes d’hypertension pulmonaire liées à une atteinte vasculaire pulmonaire.
L’interprétation de la DLCO doit tenir compte de facteurs sanguins comme l’anémie et le tabagisme récent, qui augmente la carboxyhémoglobine, ainsi que d’une réduction du volume alvéolaire accessible, notamment par résection parenchymateuse ou atélectasie.
📐 Formule - Le coefficient de transfert KCO est défini par .
★ À maîtriser
La gazométrie évalue l’oxygénation artérielle, la ventilation alvéolaire par la PaCO₂ et l’équilibre acidobasique, et aide à apprécier la gravité de l’insuffisance respiratoire et à orienter sa prise en charge.
Chez un adulte au repos, en air ambiant et au niveau de la mer, les valeurs usuelles sont un pH de 7,35–7,45, une PaO₂ d’environ 80–100 mmHg, une PaCO₂ de 35–45 mmHg, des bicarbonates de 22–26 mmol/L et une SaO₂ d’environ 95–100 %.
📌 Une PaO₂ inférieure aux valeurs attendues traduit une hypoxémie, et une PaO₂ inférieure à 60 mmHg en air ambiant constitue un seuil clinique important d’hypoxémie marquée.
📌 Une PaCO₂ supérieure à 45 mmHg correspond à une hypercapnie, tandis qu’une PaCO₂ inférieure à 35 mmHg correspond à une hypocapnie.
L’acidémie correspond à un pH inférieur à 7,35 et l’alcalémie à un pH supérieur à 7,45.
Les quatre troubles acidobasiques principaux sont :
Compléments
La gazométrie artérielle permet aussi d’obtenir par calcul automatique le taux de bicarbonates et, selon l’appareil, les lactates, l’hémoglobine et les électrolytes.
Les principales indications comprennent : la suspicion d’insuffisance respiratoire aiguë ou chronique, une dyspnée sévère, une exacerbation sévère de BPCO ou d’asthme, une pneumonie sévère, un trouble acidobasique suspecté, l’évaluation et la surveillance de certaines oxygénothérapies ou assistances ventilatoires
Le prélèvement gazométrique est généralement réalisé à l’artère radiale avec une seringue héparinée ; les bulles d’air sont éliminées et l’analyse est rapide.
Les limites de la gazométrie comprennent :
Chez un patient oxygéné, l’interprétation de la gazométrie doit tenir compte de la FiO₂, de l’altitude, de l’âge et du contexte clinique, et le débit d’oxygène ou la FiO₂ ainsi que le dispositif utilisé doivent être précisés.
★ À maîtriser
L’oxymétrie de pouls sert à évaluer une détresse respiratoire, surveiller une affection respiratoire aiguë ou chronique et l’oxygénothérapie, monitorer les patients en anesthésie, réanimation, aux urgences ou en transport médicalisé, dépister une désaturation au repos ou à l’effort et orienter le triage aux urgences.
Chez un adulte sain au niveau de la mer, une SpO₂ de 95 à 100 % est attendue ; une valeur de 92 à 94 % peut nécessiter une évaluation clinique et une valeur inférieure à 92 % est préoccupante sans être un seuil universel de gravité.
Chez certains patients à risque d’insuffisance respiratoire hypercapnique, notamment lors d’une exacerbation de BPCO, la cible de SpO₂ sous oxygénothérapie est généralement de 88 à 92 %.
📌 L’oxymétrie estime la SpO₂ mais ne mesure ni la PaO₂, ni la PaCO₂, ni le pH sanguin et ne remplace donc pas la gazométrie artérielle lorsqu’elle est indiquée.
La FeNO aide au diagnostic de l’asthme, à l’évaluation de la probabilité de réponse aux corticostéroïdes inhalés et au suivi de certains patients asthmatiques.
Chez l’adulte, une FeNO inférieure à 25 ppb suggère une faible probabilité d’inflammation bronchique éosinophilique, une valeur supérieure à 50 ppb la rend plus probable et les valeurs de 25–50 ppb s’interprètent selon le contexte clinique.
📌 Les tests d’effort comprennent les tests de terrain, comme le TM6 généralement sous-maximal, et les épreuves d’effort cardiopulmonaires instrumentées, comme l’EFX, qui peut être conduite jusqu’à un effort maximal limité par les symptômes.
Le TM6 évalue la capacité fonctionnelle à l’effort, recherche une désaturation et permet de suivre l’évolution fonctionnelle du patient.
L’EFX analyse les mécanismes d’une limitation à l’effort et contribue à identifier une origine respiratoire, cardiovasculaire ou liée au déconditionnement physique.
Compléments
Le capteur d’oxymétrie est placé sur une zone cutanée bien perfusée et translucide, comme un doigt ou le lobe de l’oreille, puis la qualité du signal pulsatile est vérifiée en évitant vernis à ongles, mouvements excessifs et extrémités froides.
Les facteurs pouvant perturber la mesure comprennent :
Pour mesurer la FeNO, le patient inspire puis expire régulièrement à débit constant de 50 mL/s dans un analyseur pendant plusieurs secondes, jusqu’à l’obtention d’une mesure valide.
📌 Une FeNO élevée ne suffit pas à confirmer un diagnostic d’asthme, et une FeNO normale ou basse ne permet pas d’exclure l’asthme.
Le TM6 mesure la capacité fonctionnelle ; l’EFX explore les mécanismes de limitation.
★ À maîtriser
Chaque cycle de sommeil comporte du sommeil lent, comprenant les stades N1 et N2 légers et le stade N3 profond, ainsi que du sommeil paradoxal ou REM.
L’identification des stades du sommeil nécessite l’analyse conjointe de l’activité cérébrale par EEG, des mouvements oculaires par EOG et du tonus musculaire mentonnier par EMG.
Les principaux résultats de l’oxymétrie nocturne sont la SpO₂ moyenne et minimale, le T90 correspondant au pourcentage du temps analysable avec une SpO₂ inférieure à 90 %, et l’IDO correspondant au nombre de diminutions de SpO₂ d’au moins 3 % ou 4 % par heure analysable, selon le critère retenu.
📌 L’oxymétrie nocturne ne mesure ni le débit aérien, ni les efforts respiratoires, ni les stades du sommeil ; elle ne distingue pas les apnées obstructives des apnées centrales, ne diagnostique pas seule un SAOS et n’identifie pas l’hypercapnie nocturne.
La polygraphie ventilatoire explore principalement une suspicion de SAOS et permet d’identifier, de caractériser et de quantifier les événements respiratoires nocturnes.
Chez l’adulte, une apnée correspond à une diminution d’au moins 90 % de l’amplitude du signal respiratoire approprié par rapport à la référence pendant au moins 10 secondes, et une hypopnée à une diminution d’au moins 30 % du débit pendant au moins 10 secondes associée à une désaturation ou à un micro-éveil.
L’IAH rapporte le nombre d’apnées et d’hypopnées par heure de sommeil lorsque le temps de sommeil est mesuré, tandis que l’IER rapporte les événements respiratoires par heure de temps d’enregistrement analysable.
📌 Chez un adulte symptomatique, un IAH d’au moins 5 événements par heure peut contribuer au diagnostic de SAOS, sous réserve des caractéristiques et de la qualité de l’enregistrement.
📌 Une polygraphie négative, techniquement insuffisante ou non concluante malgré une forte suspicion clinique doit conduire à une polysomnographie.
La polysomnographie détermine les stades et la durée réelle du sommeil, quantifie les événements respiratoires par heure de sommeil et documente les mouvements ou comportements anormaux durant le sommeil.
La polysomnographie évalue l’architecture du sommeil par le temps total et l’efficacité du sommeil, la latence d’endormissement et la répartition des stades N1, N2, N3 et REM.
Les résultats respiratoires de la polysomnographie comprennent l’indice d’apnées-hypopnées, l’indice d’apnées centrales et les paramètres d’oxygénation nocturne.
Compléments
★ À maîtriser
📌 Une forte suspicion de SAOS malgré une polygraphie négative, techniquement insuffisante ou non concluante conduit à une polysomnographie.
Compléments
L’actigraphie est particulièrement utile pour explorer les troubles du rythme circadien veille-sommeil.
Généralement réalisé après une polysomnographie nocturne, le TILE quantifie la somnolence diurne et contribue notamment au diagnostic de la narcolepsie et de certaines hypersomnolences centrales.
Le TME peut contribuer à évaluer la vigilance de certains patients présentant une hypersomnolence et, dans des situations particulières, l’aptitude à la conduite professionnelle.
La mesure nocturne du CO₂ est particulièrement utile chez les patients présentant :
En cas de suspicion de SAOS sans comorbidité majeure, les explorations recommandées sont la polygraphie ventilatoire ou la polysomnographie.
Une suspicion de parasomnie atypique ou complexe, notamment avec des comportements nocturnes anormaux, oriente vers une polysomnographie avec ou sans vidéo.
Des horaires de sommeil irréguliers ou une suspicion de trouble du rythme circadien veille-sommeil orientent vers un agenda du sommeil avec ou sans actigraphie.
Une somnolence diurne persistante avec suspicion de narcolepsie oriente vers une polysomnographie nocturne suivie d’un TILE.
Une suspicion d’hypoventilation nocturne oriente vers une capnographie ou une polysomnographie.
L’évaluation de la capacité à maintenir l’éveil dans certaines situations professionnelles peut être réalisée par un TME.
Le TILE mesure l’endormissement ; le TME mesure le maintien de l’éveil.
★ À maîtriser
Compléments
Les principales indications de la bronchoscopie souple comprennent : la suspicion de tumeur bronchique, l’hémoptysie, l’atélectasie, certaines anomalies endobronchiques ou parenchymateuses à l’imagerie, une infection nécessitant un prélèvement ciblé, la suspicion de corps étranger bronchique
La bronchoscopie souple peut permettre l’aspiration de sécrétions, l’extraction de certains corps étrangers ou la désobstruction bronchique dans des situations sélectionnées.
La bronchoscopie souple ne permet généralement pas de visualiser les lésions périphériques.
Les principales indications de la bronchoscopie rigide sont : les obstructions trachéobronchiques centrales menaçantes, l’extraction de corps étrangers, certaines hémoptysies graves, les gestes endobronchiques complexes
La bronchoscopie rigide permet notamment :
Les principales indications de l’EBUS-TBNA sont les adénopathies médiastinales ou hilaires, notamment en cas de suspicion de cancer, de sarcoïdose ou de certaines infections, ainsi que la stadification ganglionnaire d’un cancer bronchopulmonaire.
L’EBUS-TBNA permet de prélever de manière mini-invasive certains ganglions médiastinaux ou hilaires et certaines masses adjacentes aux voies aériennes, évitant souvent une exploration chirurgicale.
📌 Toutes les stations ganglionnaires médiastinales ne sont pas accessibles par EBUS-TBNA, et un prélèvement négatif ou insuffisant n’exclut pas toujours la maladie.
★ À maîtriser
📌 L’EUS-FNA utilise un échoendoscope digestif, tandis que l’EUS-B-FNA utilise un échobronchoscope introduit dans l’œsophage.
L’EUS-FNA et l’EUS-B-FNA explorent les adénopathies ou masses médiastinales accessibles par voie œsophagienne, notamment en cas de suspicion de cancer, de sarcoïdose ou de certaines infections, et contribuent à la stadification ganglionnaire du cancer bronchopulmonaire.
Lors d’une EUS-FNA ou EUS-B-FNA, les ganglions ou masses accessibles sont repérés par échographie puis ponctionnés à l’aiguille sous guidage échographique en temps réel.
Compléments
Les principales indications de la thoracoscopie médicale sont : un épanchement pleural exsudatif inexpliqué après bilan initial, une suspicion de pleurésie maligne ou tuberculeuse, certaines situations nécessitant une pleurodèse
La thoracoscopie médicale peut permettre une pleurodèse au talc, notamment en cas de pleurésie maligne récidivante.
Les adhérences pleurales étendues limitent l’exploration par thoracoscopie médicale.
La VATS est indiquée pour : des biopsies pulmonaires ou pleurales, des résections pulmonaires ou pleurales, le traitement chirurgical de certaines affections pleurales et médiastinales
La VATS permet des prélèvements tissulaires diagnostiques et des gestes chirurgicaux plus étendus que la thoracoscopie médicale, notamment des résections pulmonaires et des interventions pleurales.
La biopsie pleurale percutanée à l’aiguille, notamment avec une aiguille d’Abrams ou de Castelain, prélève des fragments de plèvre sans visualisation endoscopique directe et peut être utile lorsque la thoracoscopie est peu accessible, particulièrement en cas de suspicion de tuberculose pleurale.
La médiastinoscopie cervicale est indiquée pour biopsier des ganglions médiastinaux lorsque les prélèvements échoendoscopiques sont impossibles, insuffisants ou non concluants, ainsi que dans certaines stadifications ganglionnaires chirurgicales d’un cancer bronchopulmonaire.
La médiastinoscopie cervicale permet de prélever des ganglions accessibles pour un examen anatomopathologique, notamment lorsque des méthodes moins invasives ne permettent pas de conclure.
La thoracoscopie médicale biopsie et peut talquer ; la VATS permet des résections chirurgicales.
★ À maîtriser
📌 Le prélèvement est l’acte consistant à obtenir une quantité de matière biologique destinée à une analyse, tandis que l’échantillon biologique est la matière recueillie en vue de l’examen.
📌 Un prélèvement biologique doit être réalisé en quantité suffisante et sans contamination, correctement identifié avec les renseignements cliniques utiles, placé dans un récipient adapté et acheminé au laboratoire dans des conditions de conservation et des délais appropriés.
La NFS compte les cellules sanguines et précise la formule leucocytaire, notamment le nombre et la proportion de neutrophiles, lymphocytes, basophiles et éosinophiles.
Les valeurs usuelles de la NFS sont de 4–10 G/L pour les leucocytes, moins de 0,5 G/L ou moins de 5 % pour les éosinophiles, et environ 12–16 g/dL d’hémoglobine chez la femme et 13–17 g/dL chez l’homme.
📌 La CRP augmente lors de nombreuses réactions inflammatoires et aide à suivre leur évolution, mais une CRP élevée ne prouve pas une infection bactérienne et une CRP basse n’exclut pas une infection débutante ou localisée.
📌 La procalcitonine peut augmenter lors d’infections bactériennes systémiques; en général, un taux inférieur à 0,25 ng/mL rend une infection bactérienne très improbable, tandis qu’un taux supérieur ou égal à 0,25 ng/mL la fait suspecter et recommande une antibiothérapie.
Compléments
Les principaux échantillons biologiques recueillis en pneumologie sont :
Le choix du spécimen dépend de l’information recherchée : les expectorations peuvent servir à rechercher Mycobacterium tuberculosis, une pleurésie requiert l’analyse du liquide pleural et la gazométrie se fait habituellement sur du sang artériel.
L’état d’hydratation, l’oxygénothérapie et les traitements déjà administrés peuvent modifier les résultats biologiques et doivent être pris en compte lors de leur interprétation.
Une hyperleucocytose avec neutrophilie peut évoquer une infection bactérienne ou une inflammation, tandis qu’une éosinophilie peut orienter vers un asthme de type 2, une allergie, une parasitose ou une pneumopathie éosinophilique.
Un taux d’hémoglobine bas indique une anémie et un hématocrite élevé peut révéler une polyglobulie.
Une CRP inférieure à 5 mg/L est considérée comme négative selon le laboratoire, et sa diminution sous traitement peut accompagner une amélioration clinique.
📌 La procalcitonine ne remplace pas le jugement clinique et peut donner des faux négatifs lors d’une infection localisée ou débutante et des faux positifs dans certaines situations non infectieuses sévères.
Bon spécimen, bon prélèvement, bonne identification, bon transport
★ À maîtriser
📌 Un ECBE peut identifier un agent bactérien et guider l’antibiothérapie si le prélèvement est de bonne qualité, mais une expectoration contaminée par la salive n’a pas de valeur et une culture positive peut traduire une colonisation plutôt qu’une infection.
Le diagnostic microbiologique de la tuberculose repose sur la mise en évidence du bacille tuberculeux ou de son matériel génétique dans un prélèvement respiratoire.
Les trois méthodes de recherche de Mycobacterium tuberculosis sont la bacilloscopie recherchant les BAAR, le test moléculaire rapide tel que Xpert MTB/RIF détectant l’ADN du complexe Mycobacterium tuberculosis, et la culture, méthode de référence utilisant notamment le milieu de Löwenstein-Jensen.
Compléments
Les principales indications de l’ECBE sont :
Au Bénin, le test moléculaire est le principal examen de routine demandé pour diagnostiquer la tuberculose; un résultat positif est en faveur d’une tuberculose active et renseigne sur une résistance à la rifampicine.
📌 Une bacilloscopie négative n’exclut pas la tuberculose, tandis que la culture reste la méthode de référence mais est lente et n’est pas demandée en routine.
Les hémocultures recherchent des microorganismes viables dans le sang et sont indiquées en cas de pneumonie sévère, de sepsis sévère ou de frissons importants.
Pour une hémoculture, le sang veineux est prélevé en asepsie rigoureuse, idéalement avant l’antibiothérapie, inoculé dans des flacons aérobies et anaérobies puis incubé dans un automate de détection.
★ À maîtriser
📌 Le dosage des IgE totales mesure l’ensemble des IgE circulantes, tandis que le dosage des IgE spécifiques recherche une sensibilisation à un allergène donné.
Une IgE spécifique positive indique une sensibilisation; le diagnostic d’allergie nécessite une histoire clinique compatible, tandis qu’une IgE totale élevée est un indice moins spécifique de terrain allergique.
Un prick test est positif si la papule atteint un diamètre supérieur ou égal à 3 mm par rapport au témoin négatif, ce qui signe une sensibilisation à l’allergène testé.
Le dosage des D-dimères est indiqué lorsque la probabilité clinique d’embolie pulmonaire est faible ou intermédiaire; un résultat négatif peut permettre d’exclure l’embolie et d’éviter une imagerie inutile.
Un taux de D-dimères inférieur au seuil approprié rend l’embolie pulmonaire improbable si la suspicion clinique est faible ou intermédiaire.
Un taux élevé de D-dimères n’affirme pas une embolie pulmonaire, mais justifie la poursuite des investigations, par exemple par angioscanner thoracique.
Compléments
📌 Le prick test confirme une sensibilisation mais ne distingue pas à lui seul cette sensibilisation d’une allergie clinique; les antihistaminiques peuvent entraîner des faux négatifs.
📌 Le prick test est contre-indiqué en cas d’asthme non contrôlé ou dans les suites immédiates d’une anaphylaxie sévère, et doit être réalisé sous surveillance médicale avec de l’adrénaline disponible.
Le dosage des D-dimères est réalisé sur un prélèvement veineux, souvent recueilli sur citrate, et analysé par automate de coagulation ou d’immunoanalyse.
Les faux positifs des D-dimères sont fréquents notamment chez le sujet âgé, en cas d’infection, d’inflammation, de cancer, de grossesse ou après une chirurgie.
D-dimère négatif : exclusion possible ; positif : investigations à poursuivre
★ À maîtriser
L’analyse du liquide pleural est indiquée en cas d’épanchement pleural liquidien et permet de distinguer d’abord transsudat et exsudat, puis d’orienter vers une cause.
Les critères de Light sont : rapport protéines pleurales/sériques supérieur à 0,5, rapport LDH pleurale/sérique supérieur à 0,6, LDH pleurale supérieure aux deux tiers de la limite supérieure de la normale sérique
Compléments
🔄 L’analyse suit ces étapes : le liquide pleural est prélevé par thoracentèse, il est réparti dans des tubes, il est analysé selon le contexte par biochimie, microscopie, culture ou cytologie
Les examens réalisables comprennent :
Une prédominance de polynucléaires neutrophiles dans le liquide pleural peut orienter vers une infection, tandis qu’une prédominance lymphocytaire peut évoquer, selon le contexte, une tuberculose ou une pleurésie néoplasique.
Les résultats de l’analyse du liquide pleural dépendent du contexte clinique et de la qualité du prélèvement.
★ À maîtriser
Les examens biologiques généraux non spécifiques de la pneumologie sont demandés notamment pour évaluer la gravité ou rechercher une comorbidité.
Dans la pneumonie communautaire, la NFS et la CRP peuvent documenter la réponse inflammatoire, tandis que le gaz du sang est surtout utile en cas d’hypoxémie ou de signes de gravité.
Dans l’insuffisance respiratoire aiguë ou chronique, la gazométrie artérielle est l’examen fondamental.
📌 Lors d’une exacerbation sévère de BPCO, le gaz du sang est recommandé pour rechercher une hypoxémie, une hypercapnie et une acidose respiratoire.
📌 En cas de suspicion d’embolie pulmonaire, un D-dimère négatif selon le seuil approprié peut exclure l’embolie si la probabilité clinique est faible ou intermédiaire, tandis qu’un résultat positif oriente vers un angioscanner thoracique.
📌 Lorsque la probabilité clinique d’embolie pulmonaire est forte, le dosage des D-dimères n’est pas indiqué.
Compléments
Les examens cités sont :
Les examens spécialisés en pneumologie comprennent la cytologie et l’anatomopathologie bronchopulmonaires, avec immunohistochimie et biologie moléculaire en cancérologie thoracique.
Le dosage et la caractérisation de l’alpha-1 antitrypsine sont des examens spécialisés envisagés dans certains emphysèmes ou certaines BPCO.
Les explorations immunologiques spécialisées peuvent comprendre les anticorps antinucléaires et le dosage de l’enzyme de conversion de l’angiotensine dans certaines maladies systémiques avec localisation pulmonaire.
📌 Dans la pneumonie communautaire, l’ECBE et les hémocultures sont réservés aux situations où l’identification du germe peut modifier significativement la prise en charge.
Les examens complémentaires possibles comprennent :
Lors d’une exacerbation de BPCO, la NFS peut rechercher une infection ou une anémie, et la CRP peut documenter un syndrome inflammatoire.
📌 Lors d’une exacerbation de BPCO, l’ionogramme et l’évaluation de la fonction rénale sont demandés selon la gravité et les traitements.
| Souffle | Caractéristiques | Contexte associé |
|---|---|---|
| Tubaire | Intense, rude, en U ; deux temps, surtout inspiratoire | Condensation pulmonaire |
| Cavitaire | Intense, creux ; grave à l’inspiration, aigu à l’expiration | Cavité pulmonaire |
| Pleurétique | Peu intense, doux, voilé, élevé ; expiratoire | Pleurésie |
| Amphorique | Peu intense, élevé, métallique ; expiratoire | Pneumothorax |
| Compartiment | Principales étiologies |
|---|---|
| Prévasculaire | Thymome, lymphome, tumeurs germinales, goitre plongeant |
| Viscéral | Adénopathies, kystes bronchogéniques, lésions œsophagiennes, anomalies vasculaires |
| Paravertébral | Tumeurs neurogènes, infections rachidiennes avec extension paravertébrale |
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