Fiche de révision : Syndromes abdominaux aigus

📋 Plan du Cours

1. Évaluation des douleurs abdominales
2. Péritonite et syndrome péritonéal
3. Appendicite aiguë
4. Diagnostics différentiels de l’appendicite
5. Ulcère perforé
6. Cholécystite lithiasique
7. Pancréatite aiguë
8. Diverticulite

📖 1. Évaluation des douleurs abdominales

★ À maîtriser

• L’évaluation d’une douleur abdominale commence par l’écartement des causes les plus graves et les plus fréquentes, puis comprend un interrogatoire détaillé et un examen physique rigoureux.

• L’interrogatoire recherche : l’histoire de la maladie, les antécédents personnels et familiaux, le contexte professionnel, les consommations d’alcool, de tabac ou de substances toxiques, les traitements en cours, les allergies connues

• L’examen physique de l’abdomen comprend :

  • l’inspection
  • la palpation
  • l’auscultation
  • la percussion

Compléments

• Selon le FEDORU 2022-2023, une personne sur dix présente une douleur abdominale au service d’accueil des urgences.

• L’abdomen est divisé en neuf quadrants par deux lignes verticales médio-claviculaires et deux lignes horizontales, l’une sous le rebord costal et l’autre au niveau des épines iliaques antéro-supérieures.

📖 2. Péritonite et syndrome péritonéal

🔑 Notions clés & Définitions

• Péritonite : Inflammation aiguë de la membrane séreuse péritonéale qui tapisse l’intérieur de la cavité abdominale et les viscères ; elle peut être généralisée ou localisée et est le plus souvent infectieuse.
• Péritonite secondaire : Contamination du péritoine par une infection ou une perforation d’un organe abdominal et représente 98 % des péritonites.
• Péritonite primitive : Infection spontanée du péritoine, souvent monobactérienne, sans perforation d’organe ni cause annexe d’irritation péritonéale ; elle représente environ 2 % des péritonites.
• Péritonite tertiaire : Infection abdominale persistante malgré un traitement bien conduit, notamment dans un contexte de séjour prolongé, d’immunodépression ou d’antibiothérapies.

★ À maîtriser

• La péritonite est une urgence chirurgicale grave et fréquente qui peut engager le pronostic vital si elle n’est pas prise en charge rapidement.

• Le diagnostic de péritonite est clinique et ne nécessite pas de prise de sang, d’imagerie radiologique ni d’échographie pour être affirmé.

• La douleur de péritonite est brutale, très violente ou rapidement croissante, intense et continue ; elle est d’abord localisée puis se diffuse.

📌 La défense abdominale est une contraction douloureuse, tonique et provoquée qui peut être vaincue, tandis que la contracture est permanente, douloureuse, invincible et associée à une rigidité musculaire intense.

• Le ventre de bois correspond à une contracture généralisée et invincible, stade le plus grave de la péritonite.

Compléments

• Les signes généraux comprennent : un faciès terreux ou gris, des traits tirés, une fièvre supérieure à 38,5 °C ou une hypothermie, des frissons, des marbrures

• Un choc septique associé à une péritonite peut se manifester par une hypotension, une tachycardie et une oligurie.

• La péritonite peut entraîner des vomissements fréquents et un arrêt du transit digestif par iléus réflexe.

• Le toucher rectal peut provoquer une douleur vive au niveau du cul-de-sac de Douglas en mobilisant le péritoine.

📌 La classification de Hambourg distingue les péritonites primitives, secondaires et tertiaires selon leur origine ou leur persistance.

• Les causes de péritonite secondaire comprennent : l’appendicite, l’ulcère perforé, la cholécystite perforée, la perforation ischémique, les traumatismes, les causes iatrogènes après une endoscopie ou une gastroscopie

💡 Astuce mémo

La défense cède à la pression ; la contracture résiste, comme un ventre de bois.

📖 3. Appendicite aiguë

🔑 Notions clés & Définitions

• Appendicite : Inflammation aiguë de l’appendice, habituellement causée par l’obstruction de sa lumière.
• Signe de Rovsing : Douleur provoquée dans la fosse iliaque droite par la pression exercée dans la fosse iliaque gauche.
• Signe de Blumberg : Exacerbation de la douleur dans la fosse iliaque droite après une décompression brutale de cette même région.
• Psoïtis : Douleur provoquée par la flexion de la cuisse droite sur le tronc, notamment lorsque l’appendice rétro-cæcal irrite le muscle psoas.

★ À maîtriser

• Les causes d’obstruction appendiculaire comprennent : le stercolithe, l’hyperplasie lymphoïde, l’accumulation de débris alimentaires, notamment après la consommation d’aliments riches en fibres

• La douleur appendiculaire commence souvent brutalement dans la région périombilicale puis migre vers la fosse iliaque droite ; elle est continue et peut s’accompagner de nausées, de vomissements, d’inappétence et de troubles variables du transit.

• Le point de McBurney se situe dans la fosse iliaque droite, aux deux tiers externes de la ligne imaginaire reliant l’ombilic à l’épine iliaque antéro-supérieure, et sa pression provoque une douleur.

• Dans une appendicite méso-cœliaque, l’appendice au contact de la racine du mésentère peut provoquer un iléus et un tableau d’occlusion fébrile du grêle, même si l’inflammation appendiculaire est peu importante.

Compléments

• Le stercolithe est une masse déshydratée et calcifiée qui obstrue l’entrée de l’appendice au niveau de l’ostium.

• L’hyperplasie lymphoïde, surtout observée chez l’enfant ou l’adolescent, peut obstruer la lumière appendiculaire après une irritation locale, une infection virale ou une inflammation du tissu lymphoïde de l’appendice.

• L’obstruction appendiculaire empêche la vidange de l’appendice, provoque sa dilatation et l’accumulation de matières, puis peut conduire à une rupture ischémique et à une péritonite appendiculaire.

• L’appendicite est l’urgence chirurgicale la plus fréquente, avec environ 70 000 appendicectomies pratiquées chaque année en France.

• Les signes généraux comprennent :

  • une fièvre de 38 à 38,5 °C
  • une tachycardie
  • une tension à un stade très avancé
  • une langue saburrale

• Une appendicite rétro-cæcale est associée à un psoïtis, tandis qu’une appendicite sous-hépatique peut provoquer une défense de l’hypocondre droit et mimer une cholécystite aiguë.

• Une appendicite pelvienne peut entraîner :

  • peu de signes dans la fosse iliaque droite
  • une douleur hypogastrique
  • des signes urinaires
  • un toucher rectal très douloureux

📖 4. Diagnostics différentiels de l’appendicite

🔑 Notions clés & Définitions

• Diagnostic différentiel : Confrontation de plusieurs hypothèses chez un patient en recherchant des arguments pour et contre afin d’aboutir au diagnostic final.

★ À maîtriser

• Les diagnostics différentiels gynécologiques comprennent :
  • l’ovulation
  • la salpingite
  • le kyste ovarien droit compliqué
  • la grossesse extra-utérine

Compléments

• Chez l’enfant et l’adolescent, une adénolymphite mésentérique, souvent associée à une infection ORL telle qu’une angine bactérienne ou une virose, peut constituer un diagnostic différentiel de l’appendicite.

📌 Une iléite terminale liée à la maladie de Crohn peut simuler une appendicite lorsqu’un abcès d’une lésion est surinfecté, avec perforation de l’intestin grêle ou abcès de sa paroi.

• Les formes topographiques peuvent évoquer : une cholécystite pour l’appendicite sous-hépatique, des signes urinaires et une douleur hypogastrique pour l’appendicite pelvienne, une pyélonéphrite pour l’appendicite rétro-cæcale, une occlusion du grêle pour l’appendicite méso-cœliaque

📖 5. Ulcère perforé

🔑 Notions clés & Définitions

• Syndrome ulcéreux : Douleur épigastrique en crampe ou de faim douloureuse, d’intensité variable, souvent modérée mais parfois très intense, sans irradiation, survenant typiquement après un délai postprandial et calmée par les antiacides ou les aliments.
• Ulcère perforé : Ulcère qui traverse toutes les couches de la paroi digestive et expose la cavité péritonéale à l’acide gastrique, constituant une urgence chirurgicale grave.

★ À maîtriser

📌 L’ulcère duodénal peut se compliquer d’hémorragie, de perforation ou de sténose, mais ne se cancérise jamais, tandis qu’un ulcère gastrique peut cacher un cancer et nécessite donc systématiquement une biopsie.

• La perforation ulcéreuse provoque une douleur brutale et intense, décrite comme un coup de poignard épigastrique, d’abord localisée puis rapidement diffusée à l’ensemble de l’abdomen.

• La perforation ulcéreuse entraîne un syndrome péritonéal avec abdomen rigide et défense généralisée, puis une contracture en ventre de bois 6 heures après le début des douleurs.

Compléments

• La douleur du syndrome ulcéreux est rythmée par les repas, avec un intervalle libre variable de 1 à 4 heures, peut survenir le jour et la nuit et évolue par périodes de 2 à 4 semaines, parfois rythmées par les saisons ou le stress, séparées par des rémissions de plusieurs mois.

• Les facteurs de terrain associés à l’ulcère comprennent : un âge jeune, malgré un pic entre 55 et 65 ans, l’hérédité liée au gastrinome de NEM1, le tabac, la prise d’aspirine ou d’AINS

• Les signes fonctionnels associés comprennent : des nausées, des vomissements répétés, un syndrome ulcéreux rapporté à l’interrogatoire, un arrêt du transit lié à l’irritation mésentérique

• La perforation ulcéreuse peut entraîner un syndrome infectieux avec ou sans choc septique, de la fièvre, une hypotension et un faciès péritonéal avec anxiété, agitation et douleur intense.

• La fièvre est généralement absente avant 6 heures après la perforation ulcéreuse et apparaît après 6 heures.

💡 Astuce mémo

Perforation → contamination péritonéale → douleur brutale et généralisée

📖 6. Cholécystite lithiasique

🔑 Notions clés & Définitions

• Cholécystite lithiasique : Inflammation aiguë de la vésicule biliaire causée par l’obstruction prolongée du canal cystique par un calcul biliaire.

★ À maîtriser

• Lors d’une cholécystite lithiasique, un calcul obstrue la sortie de la vésicule, empêche l’écoulement de la bile, distend et enflamme la vésicule et peut, dans les cas graves, provoquer sa perforation et une péritonite biliaire.

• La cholécystite lithiasique provoque généralement une douleur persistante non soulagée par les antalgiques, une fièvre pouvant atteindre 40 °C et un signe de Murphy positif, avec douleur sous-costale droite majorée par l’inspiration profonde et interrompant la respiration.

📌 La cholécystite lithiasique ne donne généralement pas d’ictère, contrairement à l’angiocholite, qui associe douleur, fièvre et jaunisse lorsque le calcul est bloqué dans le cholédoque et que la bile ne s’écoule plus.

Compléments

• La cholécystite lithiasique touche environ 15 % de la population entre 20 et 60 ans et devient plus fréquente après 60 ans, concernant alors une femme sur trois et un homme sur cinq.

📌 La colique hépatique correspond à l’obstruction transitoire du canal cystique par un calcul vésiculaire, et sa douleur disparaît habituellement en 2 à 3 heures, contrairement à la douleur persistante de la cholécystite lithiasique.

💡 Astuce mémo

Calcul cystique bloqué → bile retenue → vésicule distendue et inflammée

📖 7. Pancréatite aiguë

🔑 Notions clés & Définitions

• Pancréatite aiguë : Inflammation aiguë du pancréas qui s’installe en quelques heures ou quelques jours.

★ À maîtriser

📌 La pancréatite œdémateuse, qui représente 80 % des cas, régresse spontanément sans séquelles, tandis que la forme nécrosante est beaucoup plus grave et engage le pronostic vital.

• La pancréatite aiguë se manifeste typiquement par une douleur épigastrique intense et transfixiante irradiant vers le dos, souvent soulagée par une position en chien de fusil ou en antéflexion.

Compléments

• Le taux de mortalité globale de la pancréatite aiguë est de 5 %.

• L’incidence de la pancréatite aiguë est de 30 pour 100 000 hommes et de 20 pour 100 000 femmes.

• Les principales étiologies de pancréatite aiguë sont : la lithiase biliaire (40 %), l’alcoolisme chronique (30 %), l’obstruction tumorale (10 %), notamment de la tête du pancréas ou du bas du cholédoque, les causes métaboliques liées aux triglycérides ou au calcium, les causes iatrogènes médicamenteuses ou endoscopiques, les causes auto-immunes liées aux IgG4, les causes infectieuses, les suites de CPRE

💡 Astuce mémo

Œdémateuse : régression spontanée ; nécrosante : pronostic vital engagé

📖 8. Diverticulite

🔑 Notions clés & Définitions

• Diverticule : Hernie de la muqueuse digestive à travers une faiblesse de la paroi musculaire.
• Diverticulite : Inflammation aiguë d’un ou de plusieurs diverticules.
• Diverticulose : Présence de diverticules dans le côlon.

★ À maîtriser

• La diverticulite peut provoquer une fièvre supérieure à 38,5 °C ou inférieure à 35 °C, des troubles du transit inconstants avec accélération ou arrêt, et parfois une défense abdominale.

• La diverticulite provoque typiquement une douleur de la fosse iliaque gauche ou de l’hypogastre, notamment lorsque la charnière recto-sigmoïdienne est atteinte, parfois accompagnée d’une défense.

📌 Une sensibilité légère peut marquer un stade débutant de diverticulite, tandis qu’une contracture peut signaler la rupture du diverticule et une péritonite stercorale constituant une urgence vitale.

Compléments

• Les diverticules sont bénins et fréquents, touchant 50 % des personnes de plus de 70 ans, et apparaissent le plus souvent dans le côlon sigmoïde.

• Dans le côlon, la couche longitudinale externe est discontinue et forme trois bandelettes appelées ténias ; une pression croissante peut faire hernier la muqueuse à travers une faiblesse musculaire, puis des matières fécales retenues dans le diverticule peuvent provoquer son inflammation.

• Un abcès de diverticulite au contact du côlon sigmoïde peut irriter les structures voisines et provoquer des signes urinaires ou gynécologiques.

• Un ventre de bois avec contracture et défense généralisée correspond à une péritonite généralisée.

💡 Astuce mémo

Diverticule qui se vide mal → inflammation → rupture et péritonite possibles

📊 Tableaux de synthèse

Défense et contracture abdominales