Fiche de révision : Syndromes coronariens aigus

📋 Plan du Cours

1. Athérome et facteurs de risque
2. Définitions et classification des SCA
3. Épidémiologie et pronostic
4. Diagnostic des SCA sans sus-décalage
5. SCA avec sus-décalage et traitement
6. Prévention cardiovasculaire
7. ECG et diagnostic du syndrome coronarien
8. Préparation à la coronarographie
9. Bradycardie et hypotension après infarctus
10. Prise en charge de l’arrêt cardiaque
11. Prévention et rôle infirmier dans le SCA

📖 1. Athérome et facteurs de risque

🔑 Notions clés & Définitions

• Athérome : Remaniement de l’intima des artères de gros et moyen calibre avec accumulation focale de lipides, de glucides complexes, de sang et de produits sanguins, de tissu fibreux et de dépôts calcaires, accompagné de modifications de la média.

★ À maîtriser

• Les facteurs de risque non modifiables cités sont :

  • l’âge
  • le sexe masculin
  • les prédispositions familiales

• Les facteurs de risque modifiables cités sont :

  • le tabac
  • l’excès de cholestérol
  • l’obésité
  • l’hypertension artérielle
  • le diabète

• L’athérosclérose des artères coronaires expose à l’insuffisance coronarienne, qui se manifeste fréquemment par un angor et peut évoluer vers un infarctus.

Compléments

• L’athérosclérose peut atteindre toutes les artères et rester longtemps asymptomatique jusqu’à une obstruction plus ou moins complète du vaisseau.

📖 2. Définitions et classification des SCA

🔑 Notions clés & Définitions

• Syndrome coronaire aigu : Douleur thoracique d’allure angineuse, nouvelle, prolongée ou récemment aggravée, chez un patient avec ou sans antécédent coronarien.
• Infarctus du myocarde : SCA avec élévation de troponine, reflet d’une nécrose myocardique irréversible.
• Nécrose myocardique : Mort irréversible d’une partie des cellules du muscle cardiaque causée par un manque prolongé d’oxygène.

★ À maîtriser

📌 Un SCA sans sus-décalage du segment ST correspond à une occlusion thrombotique partielle, tandis qu’un SCA avec sus-décalage du segment ST correspond à une occlusion thrombotique totale.

📌 Dans un SCA sans sus-décalage du segment ST, l’angor instable ne s’accompagne pas d’élévation de troponine, alors que l’IDM ST− (NSTEMI) s’accompagne d’une élévation de troponine.

Compléments

• La troponine est une enzyme cardiaque libérée en cas de nécrose myocardique touchant plus de 1 g de tissu myocardique.

• Lors d’un infarctus du myocarde, la troponine augmente en 3 h proportionnellement à l’étendue de la nécrose et reste élevée jusqu’à 15 jours.

• Les autres causes d’élévation de troponine citées sont : l’anémie, la myocardite, l’embolie pulmonaire, l’état de choc, l’insuffisance cardiaque, l’insuffisance rénale, la crise aiguë hypertensive, la bradycardie, la tachycardie, le spasme coronarien ou un syndrome infectieux ou inflammatoire

• La troponine est spécifique du tissu cardiaque et n’est pas élevée par d’autres atteintes musculaires telles que la rhabdomyolyse.

📖 3. Épidémiologie et pronostic

📝 Points essentiels

• L’incidence européenne des SCA est de 293 pour 100 000 habitants par an.

• En France, les SCA représentent environ 60 000 cas par an, avec une diminution des SCA ST+ et une augmentation des SCA sans sus-décalage, évalués entre 40 et 140 pour 100 000 habitants.

• En moyenne, l’infarctus du myocarde survient 7 à 10 ans plus tôt chez l’homme que chez la femme, mais il reste une cause fréquente de décès chez les femmes, dont les symptômes sont plus atypiques et les hospitalisations plus tardives.

• Le SCA est quatre fois plus fréquent chez l’homme avant 60 ans, mais devient plus fréquent chez la femme après 75 ans.

• La mortalité hospitalière du SCA ST+ est de 4 à 12 % et sa mortalité à un an est proche de 10 %.

• La mortalité du SCA ST+ est plus élevée chez les patients âgés, diabétiques, insuffisants rénaux ou cardiaques, ayant des antécédents coronariens ou d’infarctus, ou lorsque la prise en charge est longue.

📖 4. Diagnostic des SCA sans sus-décalage

★ À maîtriser

• La douleur typique d’un SCA sans sus-décalage est médiane et rétrosternale dans 80 % des cas, constrictive, irradiant au cou, aux mâchoires, aux bras ou aux poignets ; elle peut survenir au repos de manière prolongée, ou correspondre à un angor d’effort récent ou s’aggravant, sans être nécessairement calmée par l’arrêt de l’effort.

• L’évaluation clinique recherche : d’autres causes cardiaques ou non cardiaques de douleur thoracique, d’autres localisations de l’athérome, la pression artérielle aux deux bras, des signes d’instabilité hémodynamique

• L’ECG de repos est réalisé en période critique sur 18 dérivations et peut montrer un sous-décalage du segment ST, un sus-décalage transitoire ou des anomalies de l’onde T.

• La troponine est dosée dès le premier contact avec un résultat rapide en moins d’une heure, puis renouvelée à H+3 pour suivre sa cinétique.

Compléments

• Dans l’angor, la douleur disparaît en moins de 5 minutes après la prise de trinitrine sublinguale.

• Une douleur atypique est fréquente chez les femmes, les patients de moins de 40 ans, les patients de plus de 75 ans et les patients diabétiques.

• Les présentations atypiques citées comprennent : une douleur épigastrique au repos, une indigestion, une dyspnée croissante, une douleur thoracique en coup de couteau pseudo-pleurétique

• Une douleur évocatrice d’un SCA n’est pas influencée par la mobilisation de la région douloureuse, la respiration profonde ou la position.

📌 Si le premier ECG est normal, il faut le répéter, car les troubles de la repolarisation peuvent apparaître tardivement.

• La radiographie pulmonaire est systématique pour contribuer au diagnostic différentiel et rechercher une cardiopathie préexistante.

• L’échocardiographie transthoracique contribue au diagnostic différentiel et à la recherche de complications.

• Le bilan biologique comprend :

  • une NFS
  • une hémostase
  • un ionogramme sanguin
  • l’urée
  • la créatinine
  • un bilan hépatique
  • une lipase

• La prise en charge comprend : une hospitalisation en USIC par transport médicalisé, un repos strict au lit, le monitorage de la pression artérielle, le monitorage de la fréquence cardiaque et du segment ST en continu

📌 L’oxygénothérapie est indiquée uniquement si la saturation est inférieure à 90 % ou si la PaO2 est inférieure à 60 mmHg.

💡 Astuce mémo

Douleur, examen clinique, ECG, troponine.

📖 5. SCA avec sus-décalage et traitement

★ À maîtriser

• La douleur typique d’un SCA ST+ est prolongée plus de 30 minutes, rétrosternale, constrictive, résistante à la trinitrine, souvent plus violente et habituellement au repos ou lors de la récupération après l’effort.

• Après revascularisation d’un SCA ST+, l’aspirine est poursuivie ou introduite à 75 mg par jour par voie orale à vie.

Compléments

• Les présentations atypiques citées sont : une brûlure rétrosternale, une douleur épigastrique notamment lors d’un IDM inférieur, une irradiation isolée vers les bras, épaules, poignets, mâchoires ou dos, une absence de douleur

• Les autres symptômes possibles sont : les sueurs, les éructations, les nausées ou vomissements notamment lors d’un IDM inférieur, l’angoisse, la fatigue, la syncope, les palpitations

• L’examen clinique est généralement normal en l’absence de complication, avec parfois une fébricule.

• Les complications cliniques à rechercher comprennent : l’insuffisance ventriculaire gauche, le choc cardiogénique, l’insuffisance ventriculaire droite, les complications mécaniques telles qu’un souffle d’insuffisance mitrale ou de communication interventriculaire, le frottement péricardique

• Les complications sont plus fréquentes lors d’un SCA ST+.

📌 Après revascularisation d’un SCA ST+, les inhibiteurs de P2Y12 sont poursuivis pendant 12 mois, sauf en cas de risque hémorragique.

• Après revascularisation d’un SCA ST+, les IEC sont introduits dans les 24 heures, ou remplacés par un ARA2 s’ils sont mal tolérés.

• Après revascularisation d’un SCA ST+, une statine est introduite dans les 24 heures avec un objectif de LDL-C inférieur à 0,55 g/L.

• Après revascularisation d’un SCA ST+, un inhibiteur de la pompe à protons est administré pendant un mois en cas de risque d’ulcère gastroduodénal ou d’hémorragie intestinale.

• Après revascularisation, un diurétique de l’anse est indiqué en cas de signes congestifs et de dysfonction ventriculaire gauche, et l’éplérénone est indiquée si la FEVG est inférieure à 40 %.

• Après revascularisation, le traitement comprend également des bêtabloquants et des oméga 3 et 6.

📌 Après revascularisation, la morphine, les nitrés et le traitement anticoagulant sont arrêtés.

• Le pronostic après infarctus dépend de l’âge, des comorbidités, de la fragilité, d’une cardiopathie préexistante, de l’étendue de la nécrose, de la FEVG résiduelle, de la localisation de la nécrose et de la présence éventuelle de complications.

📖 6. Prévention cardiovasculaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Prévention primosecondaire : Vise les patients sans pathologie cardiaque ou vasculaire cliniquement décelable, mais présentant des lésions athéromateuses infracliniques.

📝 Points essentiels

📌 La prévention primaire vise à réduire l’incidence de la maladie en dépistant et contrôlant les facteurs de risque avant tout accident vasculaire.

📌 La prévention secondaire est engagée après un accident vasculaire ou en présence de lésions vasculaires documentées afin de réduire le risque de récidive et de ralentir la progression des lésions.

💡 Astuce mémo

Prévention primaire avant l’accident ; secondaire après l’accident ou devant des lésions documentées.

📖 7. ECG et diagnostic du syndrome coronarien

★ À maîtriser

• Chez un patient présentant un sus-décalage de ST en DII, DIII et aVF avec sous-décalage en aVL, le diagnostic proposé est un SCA ST+ inférieur, probablement lié à la coronaire droite.

Compléments

📌 Dans le cas de M. K., le sous-décalage de ST en DII, DIII et aVF représente une image en miroir.

💡 Astuce mémo

ST+ inférieur : sus-décalage en DII, DIII et aVF ; image en miroir : sous-décalage opposé.

📖 8. Préparation à la coronarographie

📝 Points essentiels

📌 Avant d’administrer l’héparine, il faut vérifier l’absence de saignement actif ou récent et rechercher une prise actuelle d’anticoagulant.

• 🔄 La préparation avant une coronarographie comprend :
  1. rechercher une allergie à l’iode
  2. vérifier la créatininémie et l’hémostase
  3. préparer le point de ponction

📖 9. Bradycardie et hypotension après infarctus

📝 Points essentiels

📌 Une fréquence cardiaque à 38/min associée à une pression artérielle de 85/50 mmHg après un SCA fait suspecter un BAV complet ou une atteinte du ventricule droit ; il faut alerter le médecin, allonger le patient et préparer l’atropine et les patchs de stimulation.

💡 Astuce mémo

Bradycardie marquée avec hypotension → suspecter un BAV complet ou une atteinte du ventricule droit.

📖 10. Prise en charge de l’arrêt cardiaque

★ À maîtriser

• 🔄 Les premières actions sont : alerter, vérifier brièvement la conscience et la respiration, débuter le massage cardiaque

• Un tracé chaotique sans QRS identifiable sur le scope correspond à une fibrillation ventriculaire.

• 🔄 La prise en charge comprend :

  1. poursuivre le massage cardiaque
  2. défibriller dès que possible
  3. reprendre immédiatement la RCP

Compléments

📌 Dans un rythme choquable persistant, l’adrénaline et l’amiodarone sont administrées après le troisième choc.

💡 Astuce mémo

Reconnaître l’inconscience, alerter et vérifier brièvement, masser, défibriller, reprendre la RCP.

📖 11. Prévention et rôle infirmier dans le SCA

★ À maîtriser

• Un SCA se développe à partir d’une plaque fissurée ou érodée, suivie de la formation d’un thrombus.

📌 L’ECG doit être réalisé en moins de 10 minutes ; un sus-décalage de ST impose une reperfusion immédiate.

📌 Un SCA ST+ impose une reperfusion immédiate, tandis qu’un SCA ST− nécessite une évaluation du risque et ne relève pas de la fibrinolyse.

Compléments

• L’athérosclérose est une maladie chronique dont la prévention commence avant la survenue d’un SCA.

• À la sortie, les mesures comprennent :

  • une double antiagrégation
  • une statine
  • une protection du cœur
  • une hygiène de vie adaptée

• Le rôle infirmier comprend :

  • le repérage
  • l’alerte
  • la surveillance
  • l’administration des traitements
  • l’éducation
  • l’accompagnement

💡 Astuce mémo

Plaque fissurée → thrombus → ECG décisionnel → reperfusion ou évaluation du risque.