Fiche de révision : Système tégumentaire et eczéma

📋 Plan du Cours

1. Organisation et couches de la peau
2. Annexes et fonctions cutanées
3. Immunité cutanée
4. Eczéma de contact
5. Autres formes d’eczéma
6. Dermatite atopique et prise en charge
7. Phases de la cicatrisation
8. Réparation et maturation cutanées
9. Facteurs de cicatrisation et cicatrices pathologiques
10. Plaies chroniques et évaluation clinique
11. Escarres et prévention
12. Principes de soins et choix des pansements
13. Contention et évaluation des brûlures
14. Évaluer la surface brûlée
15. Évaluer la profondeur des brûlures
16. Repérer la gravité des brûlures
17. Rappels sur plaies et contention

📖 1. Organisation et couches de la peau

🔑 Notions clés & Définitions

• Épiderme : Épithélium malpighien kératinisé, principalement composé de kératinocytes, organisé en quatre couches et renouvelé en permanence.

• Jonction dermo-épidermique : Zone d’ancrage entre l’épiderme et le derme, fabriquée par les kératinocytes et les fibroblastes.

★ À maîtriser

• La peau recouvre le corps, est en continuité avec les muqueuses externes et constitue l’organe le plus étendu (environ 2 m²) et le plus lourd (environ 4,5 kg).

• De la surface vers la profondeur, la peau comprend l’épiderme (environ 0,1 mm), la jonction dermo-épidermique, le derme (environ 2 mm) et l’hypoderme.

• Les quatre couches de l’épiderme, du bas vers le haut, sont :

  • la couche basale
  • la couche épineuse
  • la couche granuleuse
  • la couche cornée

• 🔄 Le renouvellement d’un kératinocyte suit ces étapes :

  1. Il naît dans la couche basale.
  2. Il migre vers la couche cornée.
  3. Il tombe par desquamation.

Compléments

• L’épiderme ne contient pas de vaisseaux sanguins et est nourri par le derme sous-jacent ; une égratignure superficielle ne saigne donc pas, contrairement à une plaie atteignant le derme.

💡 Astuce mémo

De la surface vers la profondeur : épiderme, derme, hypoderme.

📖 2. Annexes et fonctions cutanées

🔑 Notions clés & Définitions

• Derme : Tissu conjonctif richement vascularisé et innervé, contenant notamment des fibres, des fibroblastes, une substance fondamentale, des annexes, des vaisseaux et des nerfs.
• Hypoderme : Tissu graisseux composé d’adipocytes regroupés en lobules séparés par des travées fibreuses où passent les vaisseaux sanguins et les nerfs.
• Barrière cutanée : Principalement assurée par la couche cornée, elle protège le milieu intérieur et régule les flux d’eau ainsi que l’absorption cutanée.
• Glande eccrine : Glande sudoripare très nombreuse, présente presque partout, qui sécrète une sueur claire, salée et abondante par un canal débouchant directement à la surface de la peau.
• Glande apocrine : Glande sudoripare moins nombreuse, qui débouche dans un follicule pilo-sébacé et sécrète une sueur laiteuse, visqueuse et peu abondante.
• Sébum : Substance lipidique produite sous contrôle hormonal par les glandes sébacées, qui forme un film protecteur à la surface de l’épiderme.

★ À maîtriser

📌 La glande sébacée et la glande sudoripare apocrine sont rattachées au follicule pileux, tandis que la glande eccrine possède son propre canal qui s’ouvre à la surface de la peau.

• La barrière cutanée est renouvelée environ toutes les trois semaines et devient fonctionnelle vers 34 semaines de grossesse ; elle est donc immature chez les prématurés.

📌 L’altération ou la perte de la barrière cutanée expose aux pertes hydro-électrolytiques, à la déshydratation et aux infections ou surinfections cutanées.

• Lors d’un effort ou d’une fièvre, la sueur humidifie la peau, s’évapore et emporte de la chaleur, ce qui abaisse la température corporelle par thermolyse évaporative.

📌 L’hyperséborrhée est un excès de production de sébum qui favorise l’acné, avec des comédons rétentionnels et des lésions inflammatoires.

Compléments

• Les fibroblastes produisent les fibres du derme, notamment le collagène et les fibres élastiques ; leur production diminue avec l’âge, contribuant aux rides et à la fragilité cutanée.

• L’hypoderme amortit les chocs, isole du froid et constitue une réserve d’énergie.

• L’ongle remplit plusieurs fonctions : protéger le bout des doigts, servir de plan fixe de contre-pression pour la sensibilité tactile, faciliter la prise fine, avoir un rôle agressif ou esthétique

• Les ongles poussent d’environ 1 mm par semaine aux mains et 0,25 mm par semaine aux pieds ; une matrice abîmée peut entraîner une repousse déformée.

• Il existe environ 3 à 5 millions de glandes eccrines, actives dès la naissance et stimulées notamment par la chaleur, les émotions, l’activité intellectuelle et les aliments épicés.

💡 Astuce mémo

Apocrine dans le follicule, eccrine directement à la surface.

📖 3. Immunité cutanée

★ À maîtriser

📌 L’immunité innée est immédiate et non spécifique, sans mémoire, tandis que l’immunité acquise est spécifique, retardée de 1 à 7 jours et dotée d’une mémoire.

• L’immunité innée mobilise des cellules prêtes à agir, l’inflammation, la phagocytose et des molécules comme les cytokines, les chimiokines et le complément ; l’immunité acquise mobilise les lymphocytes T et B ainsi que les anticorps.

• Les cellules dendritiques de Langerhans phagocytent des éléments étrangers, migrent vers un ganglion lymphatique et y présentent l’antigène aux lymphocytes pour les activer.

• Les lymphocytes B produisent des anticorps spécifiques de l’antigène, tandis que les lymphocytes T produisent des cytokines et peuvent tuer des cellules infectées.

Compléments

• Les kératinocytes contribuent à l’immunité par leur cohésion, la production de peptides antimicrobiens comme les défensines et la libération de cytokines et de chimiokines.

• Les mastocytes libèrent de l’histamine, responsable du prurit et de l’urticaire.

💡 Astuce mémo

L’innée agit immédiatement sans mémoire ; l’acquise est retardée et mémorise.

📖 4. Eczéma de contact

🔑 Notions clés & Définitions

• Eczéma de contact : Réaction allergique à la pénétration dans la peau d’une substance extérieure appelée allergène.

★ À maîtriser

• L’eczéma de contact se déroule en deux étapes : au premier contact, l’allergène sensibilise le système immunitaire et entraîne la formation de lymphocytes T spécifiques sans symptôme ; lors d’un nouveau contact, ces lymphocytes déclenchent l’inflammation eczémateuse.

• La lésion d’eczéma aigu évolue successivement de l’érythème aux vésicules, puis au suintement après éclatement des vésicules, et enfin aux croûtes lorsque le liquide sèche.

• Les lésions d’eczéma de contact apparaissent 1 à 5 jours après le contact et évoluent par poussées au gré des contacts avec l’allergène.

• 🔄 Les patch-tests se déroulent ainsi :

  1. Des patchs contenant les produits suspects sont appliqués sur le dos.
  2. La réaction est lue à 48 heures, parfois jusqu’à 72 heures.
  3. Une réaction eczémateuse au site d’un produit indique une allergie à ce produit.

📌 Le traitement de l’eczéma de contact repose sur l’éviction de l’allergène identifié et sur des dermocorticoïdes forts en crème, appliqués une fois par jour sur les lésions suintantes.

Compléments

• L’eczéma de contact est une hypersensibilité retardée de type IV, dont la réaction apparaît plusieurs jours après le contact.

• L’eczéma de contact provoque des plaques à contours émiettés et prurigineuses, d’abord situées au contact de l’allergène, avec une extension à distance possible.

• Les allergènes classiques et leurs sources comprennent : le nickel : bijoux fantaisie et boutons de jean, les chromates : cuirs et ciments, la colophane : pansements adhésifs et colles, le cobalt : métaux et bijoux, les colorants, parfums et baume du Pérou : cosmétiques et produits parfumés, le henné noir contenant de la paraphénylènediamine : tatouages éphémères et teintures

💡 Astuce mémo

Sensibilisation au premier contact, révélation au contact suivant.

📖 5. Autres formes d’eczéma

🔑 Notions clés & Définitions

• Lichénification : Épaississement de la peau, qui devient grisâtre et quadrillée après un grattage chronique.
• Atopie : Prédisposition génétique, souvent familiale, à développer des maladies allergiques comme la dermatite atopique, l’asthme, la rhinite allergique, la conjonctivite allergique et les allergies alimentaires.

★ À maîtriser

• La dyshidrose provoque de petites vésicules très prurigineuses, surtout sur les faces latérales des doigts, les paumes et les plantes, et peut gêner les activités quotidiennes et professionnelles.

• L’eczéma nummulaire se manifeste par des plaques rondes, bien limitées, en forme de pièces de monnaie, surtout sur les membres et notamment les membres inférieurs.

• La dermatite atopique touche jusqu’à 15 % des enfants, se développe sur un terrain génétiquement prédisposé, est favorisée par la xérose et peut être aggravée par le stress, la poussière, le pollen, le tabac et les irritants comme la laine.

Compléments

• Les poussées de dyshidrose sont souvent favorisées par la chaleur, la transpiration et le stress.

💡 Astuce mémo

Le nourrisson présente des lésions sur les zones convexes ; l’enfant plus grand, dans les plis.

📖 6. Dermatite atopique et prise en charge

★ À maîtriser

• Le diagnostic de dermatite atopique est clinique et repose sur l’interrogatoire et l’examen cutané, sans examen complémentaire ; les critères majeurs sont les antécédents d’atopie, le prurit, l’aspect et la localisation typiques, et l’évolution chronique par poussées et rémissions.

📌 Chez le nourrisson, la dermatite atopique débute vers 3 mois par des lésions rouges, suintantes et croûteuses des zones convexes du visage ; chez l’enfant de plus de 2 ans, les lésions sont souvent sèches et lichénifiées, notamment dans les plis de flexion.

• La dermatite atopique débute avant 1 an dans 75 % des cas et guérit dans l’enfance dans 90 % des cas ; elle évolue par poussées entrecoupées de rémissions et peut être aggravée par l’hiver, les infections et le stress.

• La surinfection à staphylocoque provoque une impétiginisation avec des croûtes jaunâtres, tandis que la surinfection herpétique peut entraîner un syndrome de Kaposi-Juliusberg avec vésicules ou pustules diffuses et fièvre, constituant une urgence dermatologique.

• Un patient atteint de dermatite atopique doit éviter le contact avec une personne ayant un herpès en poussée en raison du risque de syndrome de Kaposi-Juliusberg.

• Le traitement quotidien de la dermatite atopique repose sur des émollients réguliers pour lutter contre la xérose et restaurer la barrière cutanée.

• Les poussées de dermatite atopique sont traitées en première intention par des dermocorticoïdes dont la puissance est adaptée à l’âge et à la localisation ; le tacrolimus peut être utilisé en cas de résistance ou en relais, mais pas sur des lésions très inflammatoires car il est irritant.

Compléments

• Les critères mineurs de dermatite atopique comprennent la xérose cutanée, le double pli sous les paupières inférieures appelé signe de Dennie-Morgan, les eczématides et les fissures sous-auriculaires ; la diapositive indique qu’il faut réunir au moins trois critères dans chaque colonne.

• Chez l’adolescent, la dermatite atopique peut persister ou débuter à cet âge et présenter des atteintes similaires à celles de l’enfant, parfois associées à une pulpite, une dyshidrose ou un eczéma nummulaire ; chez l’adulte, elle touche notamment le visage, le cou et les plis, avec une peau sèche et rouge.

💡 Astuce mémo

Herpès en poussée au contact d’une dermatite atopique → risque de syndrome de Kaposi-Juliusberg.

📖 7. Phases de la cicatrisation

🔑 Notions clés & Définitions

• Cicatrisation cutanée : Processus physiologique qui survient après une plaie aiguë ou chronique afin de restaurer la peau ; son type dépend de la profondeur, de la nature et de l’étendue de la plaie.

★ À maîtriser

📌 Une plaie aiguë est une plaie récente qui cicatrise normalement, tandis qu’une plaie chronique ne cicatrise pas au bout de 4 à 6 semaines.

• La cicatrisation comprend quatre phases successives mais chevauchantes : phase vasculaire, phase inflammatoire, phase de réparation proliférative et phase de maturation ou remodelage.

• Après une lésion vasculaire, les vaisseaux se contractent en moins de 30 secondes, le clou plaquettaire se forme en environ 5 minutes, puis le caillot de fibrine se forme en environ 6 à 10 minutes et stabilise le clou.

• Lors de l’hémostase secondaire, la thrombine transforme le fibrinogène soluble en fibrine ; la polymérisation de la fibrine forme un caillot insoluble qui stabilise le clou plaquettaire.

• Les polynucléaires neutrophiles arrivent en premier dans la phase inflammatoire, suivis des monocytes qui deviennent des macrophages ; ils éliminent les débris, limitent l’infection et libèrent des médiateurs qui recrutent les fibroblastes et les kératinocytes.

• La réparation du derme forme un tissu de granulation en 10 à 15 jours ; les fibroblastes migrent dans la plaie dès la 48e heure et produisent notamment la matrice extracellulaire.

Compléments

• Lors de l’hémostase primaire, les plaquettes adhèrent à la zone lésée notamment grâce au facteur von Willebrand, s’activent et s’agrègent pour former un clou plaquettaire fragile et réversible.

💡 Astuce mémo

Un chantier : arrêter le saignement, nettoyer, reconstruire, puis faire les finitions.

📖 8. Réparation et maturation cutanées

★ À maîtriser

• Pendant la réparation, les fibroblastes produisent la matrice extracellulaire, les myofibroblastes rapprochent les berges et les nouveaux vaisseaux nourrissent la plaie.

• L’épithélialisation commence par la multiplication des kératinocytes dès H2, suivie de leur migration dès H24 du bord vers le centre de la plaie.

• La maturation remodèle la matrice pendant plusieurs mois après la fermeture, au-delà de 6 mois, et augmente progressivement la résistance de la cicatrice.

Compléments

• La néo-angiogenèse débute dès 24 h et ses nouveaux vaisseaux sont visibles vers le 5e jour.

💡 Astuce mémo

Granulation, épithélialisation, puis maturation

📖 9. Facteurs de cicatrisation et cicatrices pathologiques

★ À maîtriser

• Les facteurs locaux comprennent :

  • une vascularisation insuffisante
  • une plaie étendue ou profonde
  • un hématome
  • des débris fibreux
  • une nécrose
  • une infection
  • une insuffisance veineuse ou artérielle
  • l’irradiation
  • la neuropathie
  • des pansements inadaptés

• Les facteurs généraux comprennent :

  • l’âge
  • la dénutrition
  • le tabagisme
  • les corticoïdes
  • les immunosuppresseurs
  • les cytostatiques
  • les AINS
  • certaines maladies génétiques

📌 Une cicatrice hypertrophique reste dans les limites de la plaie initiale et s’améliore souvent spontanément, tandis qu’une chéloïde dépasse ces limites, reste surélevée et récidive fréquemment après exérèse.

Compléments

• Les autres formes comprennent :
  • les cicatrices dyschromiques
  • les cicatrices élargies
  • les kystes d’inclusion épidermiques
  • les cicatrices kératosiques
  • les cicatrices rétractiles

💡 Astuce mémo

Hypertrophique dans les limites, chéloïde au-delà

📖 10. Plaies chroniques et évaluation clinique

🔑 Notions clés & Définitions

• Ulcère : Perte de substance cutanée chronique qui ne cicatrise pas, le plus souvent située sur la jambe et liée à une cause sous-jacente, souvent vasculaire.

★ À maîtriser

📌 L’ulcère veineux, associé à l’insuffisance veineuse, est généralement superficiel, grand, peu douloureux et situé près des malléoles, tandis que l’ulcère artériel est profond, petit, très douloureux et souvent associé à des pouls absents.

• L’angiodermite nécrotique associe une nécrose noire, une douleur extrême et une bordure livédoïde violacée, survenant dans un contexte d’hypertension artérielle non contrôlée.

• L’évaluation d’un patient porteur d’une plaie comprend l’interrogatoire sur son apparition, son évolution, ses symptômes, ses antécédents, son mode de vie, ses traitements et les soins déjà réalisés, puis l’examen des constantes, de la plaie, de sa peau périphérique, des pouls et de l’état général.

Compléments

• Les ulcères de jambe sont veineux dans 70 % des cas et artériels dans 20 % des cas.

💡 Astuce mémo

Veineux : grand et malléolaire ; artériel : petit et douloureux

📖 11. Escarres et prévention

🔑 Notions clés & Définitions

• Escarre : Plaie due à l’ischémie des tissus, causée par une compression forte ou prolongée entre la peau et un plan osseux.

★ À maîtriser

• 🔄 Le mécanisme de l’escarre suit cette séquence :

  1. La pression sur les tissus mous dépasse celle des capillaires.
  2. Le sang ne circule plus.
  3. Une ischémie apparaît.
  4. Les tissus meurent.

• Les principales zones d’appui sont :

  • le sacrum
  • les fesses
  • les talons
  • les régions trochantériennes
  • les ischions
  • les malléoles

• Les stades d’escarre vont du stade 0, peau intacte à risque, au stade I, érythème persistant à la pression, au stade II, phlyctènes, au stade III, nécrose, et au stade IV, atteinte des tissus profonds avec ulcération.

Compléments

• La prévention des escarres inclut l’évaluation du risque, les changements de position toutes les 2 à 3 h, les supports anti-escarres, l’observation des points d’appui, les soins de peau, la nutrition et l’hydratation, et la prévention du cisaillement.

💡 Astuce mémo

Compression prolongée → ischémie → nécrose

📖 12. Principes de soins et choix des pansements

★ À maîtriser

• Le traitement d’une plaie repose sur trois piliers :

  • traiter sa cause
  • réaliser les soins de pansement
  • prendre des mesures associées

• 🔄 Le soin d’une plaie comprend les étapes suivantes :

  1. Nettoyer à l’eau et au savon doux, puis rincer au sérum physiologique.
  2. Effectuer une détersion mécanique si nécessaire.
  3. Poser un pansement primaire, avec ou sans pansement secondaire.
  4. Soigner la peau péri-lésionnelle.

📌 La colonisation correspond à la présence de bactéries sur la plaie sans signes infectieux, tandis que l’infection implique leur invasion des tissus et des signes cliniques ou généraux.

📌 Un prélèvement et des antibiotiques par voie générale sont indiqués en cas de signes infectieux locaux, régionaux, généraux ou biologiques, et non pour une simple colonisation.

• Les couleurs indiquent :

  • noir : nécrose
  • jaune : fibrine
  • rouge : bourgeonnement
  • rose : épithélialisation

• Les hydrogels apportent de l’eau et servent à ramollir une plaie sèche, une nécrose ou de la fibrine sèche avant la détersion.

Compléments

📌 Les hydrocolloïdes absorbent peu à modérément, les hydrocellulaires fortement, les alginates fortement et les hydrofibres très fortement, jusqu’à 30 fois leur capacité de référence.

💡 Astuce mémo

Noir, jaune, rouge, rose : déterger puis protéger

📖 13. Contention et évaluation des brûlures

★ À maîtriser

📌 La contention est indiquée notamment dans l’insuffisance veineuse lorsque l’IPS est compris entre 0,8 et 1,3, mais elle est contre-indiquée en cas d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs.

• La règle des 9 de Wallace estime la surface brûlée chez l’adulte en attribuant 9 % à la tête et au cou, 9 % à chaque membre supérieur, 18 % à chaque face du tronc, 18 % à chaque membre inférieur et 1 % au périnée; la paume de la main, doigts compris, représente 1 %.

📌 Une brûlure du deuxième degré superficiel est très douloureuse et cicatrise en 10 à 14 jours, tandis qu’une brûlure du deuxième degré profond est moins douloureuse et cicatrise en 21 à 35 jours, avec risque de séquelles importantes.

• Une brûlure du troisième degré détruit toute la peau, produit un tissu nécrosé insensible et ne peut pas cicatriser spontanément; elle nécessite un centre spécialisé et une greffe cutanée.

Compléments

• L’IPS est le rapport entre la pression systolique mesurée à la cheville et celle mesurée au bras.

📖 14. Évaluer la surface brûlée

★ À maîtriser

📌 La surface d’une brûlure s’évalue avec la règle des 9 de Wallace chez l’adulte, en excluant les brûlures du 1er degré du calcul.

• Chez l’adulte, les zones corporelles correspondent aux proportions suivantes :
  • Tête et cou : 9 %
  • Chaque membre supérieur : 9 %
  • Face avant du tronc : 18 %
  • Face arrière du tronc : 18 %
  • Chaque membre inférieur : 18 %
  • Périnée : 1 %

Compléments

• La paume de la main du patient, doigts compris, représente 1 % de sa surface corporelle et permet notamment d’estimer les petites zones brûlées.

• Chez le petit enfant, la tête représente jusqu’à 19 % de la surface corporelle et les jambes une proportion plus faible que chez l’adulte.

📖 15. Évaluer la profondeur des brûlures

📝 Points essentiels

• Le 1er degré atteint l’épiderme et provoque un érythème douloureux suivi d’une desquamation, avec guérison sans cicatrice en 4 à 5 jours.

• Le 2e degré superficiel atteint l’épiderme et le derme superficiel, avec des phlyctènes douloureuses et une guérison en 10 à 14 jours, parfois accompagnée de dyschromie.

• Le 2e degré profond atteint le derme profond et peut présenter des zones blanchâtres, une hypoesthésie, des poils restant accrochés et une absence de blanchiment à la vitropression; la cicatrisation prend 21 à 35 jours et peut laisser des cicatrices hypertrophiques ou rétractiles.

• Une brûlure du 2e degré profond doit être traitée comme un 3e degré; si l’anesthésie persiste à 48 h, le tissu est probablement nécrosé et une excision suivie d’une greffe est indiquée.

• Le 3e degré détruit et nécrose toute la peau, qui devient noire, cartonnée et insensible, sans possibilité de cicatrisation spontanée; une prise en charge en centre spécialisé et une greffe de peau sont nécessaires.

💡 Astuce mémo

Le 2e degré profond paraît moins douloureux, mais il est plus grave que le superficiel.

📖 16. Repérer la gravité des brûlures

★ À maîtriser

• Une brûlure est considérée comme grave si elle :
  • Est étendue
  • Est profonde
  • Est circulaire
  • Est d’origine électrique ou chimique
  • Touche un nourrisson, un enfant, une personne âgée ou malade
  • Siège au visage, aux mains, aux pieds, sur une articulation ou un orifice

Compléments

• Les facteurs qui augmentent la mortalité comprennent :

  • Le sexe féminin
  • Les maladies préexistantes, notamment le diabète et les insuffisances respiratoire ou rénale
  • La cause de la brûlure
  • Le délai avant l’arrivée en centre spécialisé
  • Les complications hospitalières, notamment l’infection

• Une brûlure du visage ou du cou expose à l’asphyxie par œdème des voies aériennes, une brûlure génitale au risque septique et à l’obstruction urinaire, une brûlure péri-articulaire aux cicatrices rétractiles et à la perte d’amplitude, et une brûlure des mains ou des pieds à une atteinte fonctionnelle.

• Une brûlure circulaire peut agir comme un garrot lorsqu’elle gonfle autour d’un membre ou gêner la respiration lorsqu’elle entoure le cou.

💡 Astuce mémo

Brûlure circulaire → gonflement → effet de garrot ou gêne respiratoire.

📖 17. Rappels sur plaies et contention

★ À maîtriser

• Les pansements s’adaptent à l’aspect de la plaie :
  • Plaie noire sèche : hydrogel et pansement occlusif
  • Plaie jaune qui coule : alginate ou hydrofibre
  • Plaie rouge : hydrocolloïde, hydrocellulaire ou interface selon les exsudats
  • Plaie rose : interface ou hydrocolloïde mince

📌 Une plaie qui ne guérit pas malgré des soins adaptés doit faire évoquer un cancer et conduire à une biopsie.

• La contention est indiquée en cas d’insuffisance veineuse, de lymphœdème ou de plaie exsudative, et contre-indiquée en cas d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs, qui nécessite de vérifier l’index de pression systolique.

• La contention se pose avant le lever, des orteils au genou en incluant le talon avec un étirement constant, puis se retire au coucher.

Compléments

📌 Une plaie malodorante peut être traitée par charbon, une plaie infectée ou colonisée par le pyocyanique par argent ou acide lactique, et un hyperbourgeonnement par corticoïdes locaux ou nitrate d’argent.

📌 Une bande à étirement court, inférieur à 120 %, correspond à la contention, tandis qu’une bande à étirement long, supérieur à 120 %, correspond à la compression.

📊 Tableaux de synthèse

Ulcères de jambe

Degrés de brûlure