Fiche de révision : Traitements inhalés de l’asthme et BPCO

📋 Plan du Cours

1. Particularités de l’inhalation
2. Utilisation des inhalateurs
3. Vérification de la technique d’inhalation
4. Contrôle de la motricité bronchique
5. Classes de bronchodilatateurs
6. Corticoïdes inhalés et effet topique
7. Posologies et risques des corticoïdes inhalés
8. Associations fixes inhalées
9. Autres traitements de l’asthme et BPCO
10. Anti-IgE dans l’asthme sévère
11. Mucus et hypersécrétion bronchique
12. Mesures contre l’encombrement bronchique
13. Mucolytiques et fluidifiants bronchiques

📖 1. Particularités de l’inhalation

🔑 Notions clés & Définitions

• Impaction : Liée à l’énergie cinétique, elle fait manquer aux particules un virage à chaque bifurcation bronchique.
• Sédimentation : Due à la gravité, elle dépose les particules tout au long de l’arbre bronchique.
• Diffusion : Des plus petites particules, elle se fait par mouvement brownien et peut les conduire jusqu’aux bronchioles terminales en plusieurs secondes ou minutes.

★ À maîtriser

📌 La voie inhalée offre un meilleur rapport bénéfice-risque que la voie orale pour les médicaments de l’asthme et de la BPCO, car elle produit des concentrations bronchiques élevées avec des concentrations plasmatiques basses, contrairement à la voie orale qui nécessite des concentrations plasmatiques élevées pour obtenir des concentrations bronchiques satisfaisantes.

• La pénétration bronchique met en jeu trois phénomènes :
  • l’impaction
  • la sédimentation
  • la diffusion

Compléments

• La granulométrie des particules inhalées détermine leur diffusion plus ou moins profonde dans l’arbre bronchique.

• L’inhalation est une technique difficile et non naturelle, et aucun dispositif d’inhalation idéal n’existe.

📖 2. Utilisation des inhalateurs

★ À maîtriser

• La bonne utilisation des inhalateurs est essentielle à l’efficacité des traitements, mais de nombreux patients ne les utilisent pas correctement malgré la simplicité apparente des dispositifs.

• Dans cette étude, au moins 50 % des patients faisaient au moins une erreur d’utilisation, avec une proportion atteignant 80 % pour le Spray®, et ces chiffres étaient inchangés depuis 30 ans.

• Les erreurs graves susceptibles d’altérer le dépôt bronchique comprennent le fait de ne pas inhaler par la bouche, d’expirer dans un système de poudre, de mal utiliser les commandes propres à l’appareil ou de ne pas coordonner la main et l’inspiration avec un spray.

Compléments

• Les erreurs spécifiques citées sont : l’absence de mise en place de la gélule ou d’appui-relâchement des boutons avec l’Aerolizer®, l’absence de levée du levier avec l’Autohaler®, l’absence de poussée du levier avec le Diskus®, le défaut de coordination main-poumon avec le Spray®, l’absence d’aller-retour de la molette ou l’armement à l’horizontale avec le Turbuhaler®

• Même avec les systèmes considérés comme les mieux utilisés, au moins 10 % des patients n’obtiennent pas de dépôt bronchique, proportion pouvant atteindre 30 % avec le Spray® et le Turbuhaler®.

📖 3. Vérification de la technique d’inhalation

★ À maîtriser

📌 La multiplicité des dispositifs d’inhalation impose de vérifier à chaque consultation que le patient les utilise correctement.

Compléments

📌 Il est fortement conseillé de demander au patient d’apporter son dispositif d’inhalation à la consultation suivante pour en vérifier l’utilisation.

📖 4. Contrôle de la motricité bronchique

★ À maîtriser

• L’adrénaline stimule les récepteurs bêta-2-adrénergiques bronchiques, active l’adénylate cyclase, augmente l’AMPc et active la PKA, qui diminue l’interaction actine-myosine et le calcium cytosolique, entraînant la relaxation bronchique.

• L’acétylcholine active la phospholipase C, qui produit du diacylglycérol et de l’inositol triphosphate ; ce dernier libère le calcium du réticulum sarcoplasmique, tandis que le diacylglycérol agit par la PKC, et ces voies induisent une contraction bronchique.

📌 Les voies de signalisation des agonistes bêta-2-adrénergiques et des agents contractants communiquent par un « cross talk » : la PKA inhibe les voies contractantes, tandis que la PKC peut phosphoryler les voies de bronchodilatation induites par les bêta-2-mimétiques.

Compléments

• La PKA phosphoryle les canaux potassiques, provoquant une sortie de potassium et l’hyperpolarisation de la cellule bronchique, qui est ainsi mise au repos.

• Les agonistes bêta-2-adrénergiques exercent un effet anti-contractant par la PKA, tandis que les agonistes contractants peuvent exercer un effet anti-relaxant.

• L’association d’un agoniste bêta-2-adrénergique et d’un anticholinergique pourrait renforcer la bronchodilatation en levant la contraction induite par l’acétylcholine et son effet anti-bêta-2.

💡 Astuce mémo

PKA → relaxation ; PKC → contraction

📖 5. Classes de bronchodilatateurs

🔑 Notions clés & Définitions

• Bêta-2-mimétiques à courte durée d’action : Agonistes des récepteurs bêta-2-adrénergiques qui reproduisent l’effet de l’adrénaline sur les bronches.
• Bronchodilatateurs anticholinergiques : Antagonisent de manière compétitive les récepteurs muscariniques M3 des bronches.

★ À maîtriser

• Les bêta-2-mimétiques à courte durée d’action agissent en quelques minutes et leur effet dure 3 à 4 heures.

📌 Les bêta-2-mimétiques à courte durée d’action s’utilisent à la demande et non à heure fixe, car leur durée d’action ne couvre pas le nycthémère.

• Les bêta-2-mimétiques de longue durée d’action existent sous forme inhalée ou orale ; les formes inhalées ont un meilleur rapport bénéfices-risques, avec des concentrations bronchiques élevées et plasmatiques faibles, contrairement aux formes orales.

• Les anticholinergiques de longue durée d’action sont indiqués uniquement dans la BPCO, agissent pendant 24 heures et permettent une administration une fois par jour.

📌 Les anticholinergiques ne doivent pas être administrés aux patients ayant une hypertrophie symptomatique de la prostate, en raison du risque de rétention d’urine, ni à ceux ayant un glaucome à angle fermé, en raison du risque de glaucome aigu.

Compléments

• Les bêta-2-mimétiques à courte durée d’action comprennent :

  • Le salbutamol, le plus connu et le plus utilisé.
  • La terbutaline.
  • Le fénotérol, qui n’existe qu’en association avec un anticholinergique.

• Un flacon standard de bronchodilatateur contient 200 bouffées, et la consommation d’un flacon tous les 3 mois constitue un signal d’alarme de surconsommation et de mauvais contrôle de l’asthme.

• Les bêta-2-mimétiques de longue durée d’action comprennent :

  • Sous forme inhalée, le formotérol.
  • Sous forme inhalée, le salmétérol.
  • Sous forme inhalée, l’indacatérol.
  • Sous forme orale, la terbutaline LP.
  • Sous forme orale, le bambutérol, un ester de terbutaline.

• Le formotérol et le salmétérol agissent pendant 12 heures, s’utilisent deux fois par jour et sont indiqués dans l’asthme et la BPCO ; le délai d’action du formotérol est rapide, mais cela ne justifie pas son emploi à la place d’un bêta-2-mimétique à courte durée d’action lors d’une crise.

• L’indacatérol a un délai d’action rapide, agit pendant 24 heures, s’administre une fois par jour et est indiqué uniquement dans la BPCO.

📌 L’allergie à l’un des composants est la seule contre-indication absolue mentionnée pour les bêta-2-mimétiques adrénergiques, mais leur utilisation régulière dans l’asthme sans corticoïdes doit être évitée, car l’asthme est une maladie inflammatoire des bronches.

• Les effets indésirables des bêta-2-mimétiques adrénergiques comprennent :

  • Les tremblements des extrémités.
  • Les crampes musculaires.
  • De rares épisodes de tachycardie et de palpitations.
  • Les céphalées.
  • Le bronchospasme paradoxal, décrit essentiellement avec les formes spray
  • L’hyperglycémie et l’hypokaliémie à très forte dose, essentiellement avec des aérosols ou par voie intraveineuse.

• Les anticholinergiques comprennent :

  • L’ipratropium bromide, de courte durée d’action.
  • Le tiotropium, de longue durée d’action.
  • Le glycopyrronium, de longue durée d’action.

• Les effets indésirables des anticholinergiques comprennent :

  • La sécheresse buccale.
  • Le glaucome aigu chez un patient ayant un angle irido-cornéen fermé.
  • La dysurie ou la rétention aiguë d’urine chez les patients ayant une hypertrophie prostatique.
  • La constipation.
  • La tachycardie et la fibrillation auriculaire, du fait d’un manque de sélectivité pour les récepteurs M2 cardiaques.

💡 Astuce mémo

Bêta-2 : agonistes relaxants ; anticholinergiques : antagonistes muscariniques

📖 6. Corticoïdes inhalés et effet topique

★ À maîtriser

• Après inhalation d’un corticoïde, 10 à 40 % de la dose est déposée dans les bronches.

• Les corticoïdes inhalés subissent une dégradation hépatique supérieure à 80 %, si bien que l’exposition systémique est essentiellement liée à la fraction inhalée.

• Pour une puissance équivalente, 1000 microgrammes de béclométasone correspondent à 800 microgrammes de budésonide, 500 microgrammes de fluticasone, 400 microgrammes de mométasone ou 160 microgrammes de ciclésonide.

• Les corticoïdes inhalés ont un effet anti-inflammatoire qui réduit les symptômes et le recours aux bronchodilatateurs dans l’asthme, ainsi que le nombre d’exacerbations.

Compléments

• Les corticoïdes inhalés ont transformé le traitement de l’asthme depuis leur introduction en 1972.

• Seuls 10 à 40 % de la dose d’un corticoïde inhalé se déposent dans les bronches ; le reste est dégluti et subit un premier passage hépatique.

📌 Les autres corticoïdes ne doivent pas être administrés par voie inhalée ou aérosol, car leur dégradation hépatique est moins importante et ils exposent à des concentrations systémiques très élevées.

• Les molécules de corticoïdes inhalés citées sont :

  • la béclométasone
  • le budésonide
  • la fluticasone
  • la mométasone
  • le ciclésonide

• Les particules standards mesurent 3 microns ; les particules d’un micron augmentent les dépôts bronchiques et diminuent les dépôts buccaux.

• 1000 microgrammes de béclométasone standard à 3 microns correspondent à 400 microgrammes de béclométasone à un micron.

📌 Dans la BPCO, l’effet des corticoïdes inhalés est discuté et aucun corticoïde inhalé seul n’a d’AMM dans cette indication.

• Le délai d’action des corticoïdes inhalés est de 5 à 15 jours, leur effet maximal est obtenu en 4 à 12 semaines et il persiste plusieurs jours après l’arrêt.

💡 Astuce mémo

Dégradation hépatique importante → faible exposition systémique de la fraction déglutie

📖 7. Posologies et risques des corticoïdes inhalés

★ À maîtriser

• Les posologies de béclométasone sont de 500 microgrammes par jour pour l’asthme persistant léger, 1000 microgrammes par jour pour l’asthme modéré et 2000 microgrammes par jour pour l’asthme sévère.

📌 Après chaque inhalation de corticoïde, le patient doit se rincer la bouche afin de prévenir les candidoses buccales.

• Les effets indésirables locaux des corticoïdes inhalés comprennent :
  • les candidoses oropharyngées
  • la gêne pharyngée
  • la raucité de la voix
  • la dysphonie

• Au-delà de 1000 microgrammes par jour, le bénéfice clinique des corticoïdes inhalés plafonne tandis que les effets indésirables continuent d’augmenter.

Compléments

• Les posologies de fluticasone sont de 125 microgrammes matin et soir pour l’asthme léger, 250 microgrammes matin et soir pour l’asthme modéré et 500 microgrammes matin et soir pour l’asthme sévère.

• Les formes micronisées nécessitent généralement une posologie réduite d’un facteur 2,5 par rapport à la béclométasone standard, et la posologie pédiatrique est réduite d’un facteur 2 par rapport à celle de l’adulte.

• Le suivi des corticoïdes inhalés repose sur : l’évaluation des oublis et de l’observance, la vérification régulière de la technique d’inhalation, la recherche de la dose minimale efficace

• Les effets généraux des corticoïdes inhalés peuvent apparaître au-delà de 1000 microgrammes par jour de béclométasone ou de 500 microgrammes par jour de fluticasone.

• Les effets généraux possibles comprennent : l’amincissement cutané, la fragilité capillaire avec hématomes sous-cutanés, l’insuffisance surrénalienne, le syndrome de Cushing, la raréfaction des tissus osseux

• Le rapport bénéfices-risques des corticoïdes inhalés est optimal autour de 1000 microgrammes par jour de béclométasone dans l’asthme persistant modéré.

💡 Astuce mémo

Bénéfice plafonnant, effets indésirables croissants avec la dose

📖 8. Associations fixes inhalées

★ À maîtriser

• Les associations fixes citées sont :
  • béclométasone/formotérol
  • budésonide/formotérol
  • fluticasone/salmétérol

📌 Dans l’asthme, les associations fixes sont indiquées lorsque l’asthme persistant n’est pas contrôlé par les corticoïdes inhalés seuls.

Compléments

• Les associations fixes de corticoïdes inhalés sont principalement combinées à des bêta-2 agonistes de longue durée d’action.

📌 Dans la BPCO, les associations fixes sont indiquées seulement dans les formes sévères à très sévères avec exacerbations répétées malgré un bronchodilatateur continu.

📌 Avec une association fixe inhalée, il faut rincer la bouche après l’inhalation, rechercher la posologie minimale efficace, vérifier l’observance et contrôler régulièrement la technique d’inhalation.

📖 9. Autres traitements de l’asthme et BPCO

★ À maîtriser

• Les inhibiteurs des phosphodiestérases inhibent la dégradation de l’AMPc en AMP, augmentent l’AMPc et activent la PKA, qui exerce des effets anti-inflammatoires et bronchodilatateurs.

• Les effets indésirables de la théophylline comprennent : les troubles digestifs, les troubles du rythme cardiaque comme la tachycardie, l’insomnie, la nervosité, les tremblements

• Les antileucotriènes empêchent la fixation des leucotriènes sur leurs récepteurs CysLT1.

• Le montélukast est le seul antileucotriène présent sur le marché et son action anti-inflammatoire est inférieure à celle des corticoïdes inhalés.

📌 Le montélukast est indiqué en traitement de fond de l’asthme persistant léger à modéré, en association aux corticoïdes inhalés lorsque ceux-ci ne suffisent pas.

Compléments

• La théophylline, chef de file des inhibiteurs des phosphodiestérases, augmente la contractilité du diaphragme et possède des propriétés anti-inflammatoires et bronchodilatatrices, mais son effet bronchodilatateur est modeste.

📌 Les troubles digestifs sous théophylline, notamment les nausées, les vomissements et les diarrhées, doivent faire évoquer un surdosage.

📌 Le dosage plasmatique de la théophylline a peu d’intérêt en routine et sert principalement en cas de suspicion d’intoxication.

• Les leucotriènes, dérivés de l’acide arachidonique, ont un effet contractant sur le muscle lisse et un effet inflammatoire.

📌 Chez l’enfant de plus de 6 ans, le montélukast peut être utilisé seul dans l’asthme persistant léger, notamment en cas de problèmes d’adhérence aux corticoïdes inhalés.

• Les effets indésirables du montélukast comprennent des douleurs abdominales et des céphalées.

📖 10. Anti-IgE dans l’asthme sévère

★ À maîtriser

• Les anti-IgE se fixent sur les immunoglobulines de type E afin d’empêcher la dégranulation des mastocytes lors d’une exposition à un allergène.

📌 L’omalizumab est indiqué dans l’asthme sévère mal contrôlé malgré une forte dose de corticoïdes et un β2 agoniste de longue durée d’action.

• L’efficacité de l’omalizumab est évaluée après 4 mois : si le traitement est efficace, il peut être poursuivi et une diminution de la corticothérapie à forte dose peut être envisagée ; si la réponse est insuffisante, le traitement doit être arrêté.

Compléments

• L’omalizumab est le seul principe actif anti-IgE présent sur le marché.

• L’omalizumab est un médicament d’exception dont la prescription initiale et le renouvellement hospitaliers sont réservés aux spécialistes en pneumologie et en pédiatrie.

📖 11. Mucus et hypersécrétion bronchique

★ À maîtriser

• Les sécrétions bronchiques hydratent l’air inhalé, capturent les particules en suspension et contribuent à l’épuration bronchique, tout en exerçant des rôles anti-infectieux et antiprotéases.

• Le transport muco-ciliaire repose sur les cils de l’épithélium bronchique, qui font remonter le mucus vers son évacuation par déglutition.

• Une agression bronchique aiguë infectieuse, chimique — par exemple une exposition au chlore — ou liée à une inhalation massive de particules peut provoquer une hypersécrétion bronchique.

Compléments

• La production quotidienne de mucus est d’environ 100 ml et dépend du sympathique via les récepteurs β2 ainsi que du parasympathique via les récepteurs M3.

• La remontée du mucus dépend notamment de ses caractéristiques :

  • sa viscosité
  • son élasticité
  • sa filance
  • son adhésivité
  • sa mouillabilité

• Dans la bronchite chronique liée au tabac, l’épithélium et les bronches se remanient avec une augmentation des cellules sécrétrices, une hypersécrétion et une destruction des cils.

• L’hypersécrétion bronchique existe aussi dans :

  • l’asthme, notamment pendant les crises
  • la dilatation des bronches
  • la mucoviscidose

💡 Astuce mémo

Agression bronchique → inflammation, altération des cils et hypersécrétion

📖 12. Mesures contre l’encombrement bronchique

★ À maîtriser

📌 La prise en charge de l’hypersécrétion bronchique commence par la suppression des causes d’exposition, notamment aux poussières, aux toxines et au tabac, ainsi que par l’arrêt du tabagisme actif ou passif.

📌 Chez les patients atteints de dilatation des bronches, la kinésithérapie respiratoire est indispensable pour apprendre la toilette bronchique quotidienne et prévenir les surinfections.

Compléments

📌 En cas de sinusite, les facteurs infectieux susceptibles d’entretenir l’inflammation bronchique doivent être traités.

📌 La sécheresse de l’air ambiant peut être combattue par des humidificateurs, notamment en hiver, et une hydratation abondante aide à hydrater le mucus et à faciliter son élimination muco-ciliaire.

• La kinésithérapie respiratoire, prescrite médicalement, est particulièrement indiquée chez les nourrissons et les personnes âgées qui ne peuvent pas évacuer leurs expectorations.

📖 13. Mucolytiques et fluidifiants bronchiques

★ À maîtriser

• Les mucolytiques ont des propriétés pro-expectorantes en stimulant la sécrétion bronchique et en fluidifiant le mucus, ainsi que des activités mucolytiques et mucokinétiques.

📌 Les mucolytiques sont contre-indiqués chez les enfants de moins de 2 ans en raison du risque d’encombrement bronchique et d’aggravation d’une bronchiolite aiguë pouvant nécessiter une hospitalisation, ainsi qu’en cas d’allergie à l’un de leurs composants.

📌 Les mucolytiques ne doivent pas être associés aux antitussifs, qui empêchent l’expectoration d’un mucus fluidifié, ni aux substances qui assèchent les sécrétions.

Compléments

• Les principaux produits cités sont :

  • l’acétylcystéine
  • la carbocystéine
  • l’ambroxol

• Les dérivés cystéines rompent les ponts disulfures entre les brins de mucus, ce qui le fluidifie parfois excessivement, et l’activité ciliaire peut aussi augmenter sous l’effet d’une modification du mucus ou de ses produits.

📌 Les mucolytiques sont indiqués dans les troubles aigus de la sécrétion bronchique, certaines infections bronchiques aiguës et les épisodes aigus de bronchite chronique ou de BPCO, malgré l’absence de preuve réelle de leur intérêt et leur faible effet thérapeutique.

• Dans une étude de plus de 500 patients suivis pendant 3 ans, la N-acétylcystéine n’a modifié ni le déclin de la fonction respiratoire ni les scores de symptômes de la BPCO par rapport au constat rapporté dans l’étude.

📌 Les mucolytiques sont à éviter en cas d’ulcère gastro-duodénal, car ils altèrent le mucus qui protège l’estomac de l’acide.

• Les fluidifiants bronchiques sont des traitements symptomatiques controversés, d’intérêt clinique limité et aux indications rares, voire exceptionnelles, possiblement dans certains cas de mucoviscidose ; la prise en charge privilégie le traitement de la cause et la kinésithérapie respiratoire, et ces traitements sont de plus en plus déremboursés.