Fiche de révision : Tuberculose : diagnostic et prise en charge

📋 Plan du Cours

1. Épidémiologie et transmission tuberculeuse
2. Primo-infection et évolution tuberculeuse
3. Formes et signes de tuberculose maladie
4. Isolement et diagnostic microbiologique
5. Traitement et surveillance thérapeutique
6. Résistances et enquête autour du cas
7. Dépistage des sujets contacts
8. Vaccination par le BCG
9. Prise en charge de l’hémoptysie massive
10. Missions des centres CLAT

📖 1. Épidémiologie et transmission tuberculeuse

★ À maîtriser

• En 2023, 8,8 millions de nouveaux cas de tuberculose ont été diagnostiqués et 1,25 million de personnes en sont mortes dans le monde.

• La tuberculose est une maladie infectieuse à transmission interhumaine, principalement par inhalation d’aérosols de gouttelettes infectantes émises par un sujet bacillifère.

• Le complexe Mycobacterium tuberculosis comprend notamment Mycobacterium tuberculosis, qui représente 95 % des cas cités et est aussi appelé bacille de Koch ou bacille acido-alcoolo-résistant (BAAR).

Compléments

• Le cours indique que le risque de contagion doit être pris en compte lors d’un voyage.

📖 2. Primo-infection et évolution tuberculeuse

🔑 Notions clés & Définitions

• Primo-infection tuberculeuse : La primo-infection tuberculeuse correspond à la première infection par le bacille, généralement asymptomatique, avec une incubation de 1 à 3 mois.

★ À maîtriser

• Le risque de transmission augmente avec :
  • une toux de forte intensité
  • un nombre élevé de BAAR
  • la présence d’une caverne
  • une longue durée d’exposition

• Après la formation d’un granulome, son évolution peut conduire à une séquelle calcifiée, à une quiescence associée à la guérison ou à une tuberculose latente, ou à une rupture avec multiplication et dissémination des bacilles puis formation d’une caverne en contact avec une bronchiole.

• Les facteurs de risque cités sont :

  • la dénutrition
  • l’alcoolisme
  • le tabagisme
  • le VIH
  • la prise d’immunosuppresseurs
  • la corticothérapie au long cours

Compléments

• Une primo-infection tuberculeuse peut parfois s’accompagner d’altération de l’état général et de fièvre.

• Selon le cours, 90 % des évolutions mentionnées sont associées à un granulome restant quiescent, tandis que 10 % aboutissent à une tuberculose maladie.

💡 Astuce mémo

Granulome : involution, quiescence ou rupture avec dissémination.

📖 3. Formes et signes de tuberculose maladie

★ À maîtriser

📌 La tuberculose pulmonaire commune se dissémine par voie bronchogène et représente 75 % des cas selon le cours, tandis que les formes extrapulmonaires se disséminent par voie sanguine et lymphatique et que la miliaire se dissémine par le sang.

• Les signes de la tuberculose pulmonaire commune comprennent :
  • l’altération de l’état général
  • les sueurs nocturnes
  • une fébricule
  • une toux chronique
  • parfois une expectoration
  • parfois une hémoptysie
  • une dyspnée lorsque la maladie est évoluée

Compléments

• La tuberculose pulmonaire commune évolue insidieusement sur plusieurs semaines ou plusieurs mois.

• La mise en évidence du bacille dans une tuberculose extrapulmonaire dépend de sa localisation et peut notamment reposer sur la recherche d’un granulome sur biopsie ou de bacilles dans les urines ou le liquide pleural.

• La miliaire tuberculeuse peut présenter un tableau bruyant avec altération importante de l’état général et dyspnée.

💡 Astuce mémo

Bronches : forme pulmonaire ; sang ou lymphe : formes disséminées.

📖 4. Isolement et diagnostic microbiologique

★ À maîtriser

📌 En cas de suspicion de tuberculose contagieuse, les précautions de type air comprennent une chambre individuelle et un masque FFP2 pour les soignants et les visiteurs ; le patient porte un masque uniquement lorsqu’il sort de sa chambre.

• En présence de crachats, le diagnostic microbiologique recherche des BAAR sur un examen cytobactériologique des crachats réalisé deux jours de suite.

📌 Un examen direct positif conduit au maintien de l’isolement et confirme une tuberculose maladie, tandis qu’un examen direct négatif indique que le patient n’est pas bacillifère sans éliminer le diagnostic, notamment si l’échantillon contient moins de 1 000 bacilles par millilitre.

Compléments

• L’hygiène des mains et le port de gants et d’une tenue relèvent des précautions standards dans les mesures décrites.

📌 Si le patient ne produit pas de crachats, un tubage gastrique à jeun le matin ou une fibroscopie avec aspiration bronchique peut être réalisé, avec un examen des crachats après fibroscopie pour rechercher les glaires dégluties pendant la nuit.

• La culture enrichie, réalisée en 15 à 42 jours, permet de diagnostiquer une tuberculose pulmonaire non bacillifère et d’obtenir un antibiogramme.

• Le test génotypique recherche l’ADN de Mycobacterium tuberculosis en 24 à 72 heures, confirme une mycobactérie tuberculeuse et recherche des mutations de résistance à la rifampicine et à l’isoniazide.

💡 Astuce mémo

Examen direct, puis culture et test génotypique.

📖 5. Traitement et surveillance thérapeutique

★ À maîtriser

• La quadrithérapie antituberculeuse associe :
  • la rifampicine (RMP)
  • l’isoniazide (INH)
  • le pyrazinamide (PZA)
  • l’éthambutol (EMB)

📌 La quadrithérapie vise à éviter l’antibiorésistance, car une monothérapie expose à l’émergence de bacilles résistants, et à atteindre les différentes populations de mycobactéries.

• Le traitement standard décrit comprend une quadrithérapie par INH, RMP, EMB et PZA pendant 2 mois, suivie d’une bithérapie par INH et RMP pendant 4 mois, soit une durée totale de 6 mois, à adapter à l’antibiogramme.

• La rifampicine est un inducteur enzymatique qui interagit notamment avec la pilule œstroprogestative, les anticoagulants et les antirétroviraux, et colore en orange les larmes et les urines.

Compléments

• Les principaux effets indésirables cités sont les troubles digestifs, l’hépatite et la polyneuropathie en cas de carence en vitamine B6 avec l’isoniazide, l’hépatite et l’hyperuricémie avec le pyrazinamide, ainsi que la névrite optique rétrobulbaire avec l’éthambutol, qui justifie une consultation ophtalmologique.

📌 L’information au patient insiste sur l’observance, la possibilité d’adapter le traitement en cas de troubles digestifs importants et l’utilisation d’une contraception efficace autre que la pilule œstroprogestative, qui peut être inefficace sous rifampicine.

📌 La levée de l’isolement intervient au minimum à J15 après le début du traitement.

💡 Astuce mémo

Deux mois à quatre médicaments, puis quatre mois à deux.

📖 6. Résistances et enquête autour du cas

🔑 Notions clés & Définitions

• Tuberculose MDR : Due à une souche résistante à la fois à l’isoniazide et à la rifampicine.
• Contact étroit : Un contact étroit partage le même lieu que le cas index plusieurs heures par jour, par exemple dans la famille, une classe, un bureau ou une cellule de prison.

★ À maîtriser

• La tuberculose est une maladie à déclaration obligatoire : la notification anonyme à visée épidémiologique est transmise à l’ARS, puis relayée vers l’Institut de veille sanitaire, tandis que le signalement nominatif au CLAT permet de déclencher l’enquête autour du cas.

Compléments

• Le cours indique que les tuberculoses MDR représentent 2 % des tuberculoses en France.

• Les facteurs de risque cités sont : un antécédent de tuberculose, surtout si le traitement a été interrompu, un contact avec une personne atteinte de tuberculose MDR, une origine géographique en Chine, une origine géographique en Inde, une origine géographique dans l’ex-URSS

• Les contacts réguliers partagent régulièrement le même milieu fermé, par exemple le domicile, une cantine ou un club de sport extérieur.

📖 7. Dépistage des sujets contacts

★ À maîtriser

• L’enquête autour d’un cas recherche une infection tuberculeuse latente ou une tuberculose maladie chez les sujets contacts, surtout en cas de bacilliférie, de cavité visible au TDM, de forte proximité ou d’exposition prolongée, la contagiosité étant importante durant les 3 mois précédant le diagnostic.

📌 Le dépistage vise à diagnostiquer et traiter les infections tuberculeuses latentes à haut risque d’évolution vers une tuberculose maladie, notamment une ITL récente de moins de 2 ans identifiée par l’enquête autour d’un cas.

• L’IDR consiste à injecter en intradermique 0,1 ml de tuberculine, puis à mesurer l’induration autour du point de ponction 72 heures après, sans prendre en compte l’érythème.

📌 Une IDR est négative si l’induration est inférieure à 5 mm et positive si elle est supérieure ou égale à 5 mm ; une ITL est suspectée au-delà de 10 mm sans vaccination et au-delà de 15 mm chez une personne vaccinée.

Compléments

• Le dépistage concerne aussi les migrants de moins de 18 ans récemment arrivés depuis moins de 5 ans d’un pays à forte incidence tuberculeuse, ainsi que les personnes avant un traitement immunosuppresseur ou lors de la découverte d’une séropositivité au VIH.

• Le test IGRA, ou Quantiféron, recherche l’interféron gamma produit par les lymphocytes en présence d’antigènes spécifiques de Mycobacterium tuberculosis et se réalise par prise de sang ; il ne croise pas avec le BCG.

📖 8. Vaccination par le BCG

🔑 Notions clés & Définitions

• Vaccin BCG : Vaccin vivant atténué préparé à partir d’une souche de Mycobacterium bovis ayant perdu sa virulence pour l’être humain.

★ À maîtriser

📌 Le BCG étant un vaccin vivant, il est contre-indiqué chez les enfants immunodéprimés.

📌 La vaccination par le BCG vise à limiter chez les personnes à risque les tuberculoses miliaire, neuroméningée et pulmonaire, en particulier lorsque le risque est lié à l’environnement ou à l’entourage dans une zone de forte endémie.

Compléments

• L’immunité conférée par le BCG s’atténue en 10 à 15 ans.

• Le BCG n’est pas obligatoire ; une dose est réalisée le plus tôt possible par voie intradermique dans le deltoïde et suffit au cours de la vie selon le cours.

📌 Après une BCGite locale pouvant apparaître après 2 à 3 semaines et ressembler à un abcès, il ne faut pas toucher la lésion ; il faut attendre l’écoulement spontané du liquide et la nettoyer quotidiennement à l’eau et au savon jusqu’à cicatrisation.

📖 9. Prise en charge de l’hémoptysie massive

★ À maîtriser

• 🔄 La conduite immédiate consiste à : tourner le patient du côté de la lésion, commencer l’oxygénothérapie, vérifier la présence d’une voie veineuse périphérique, ne pas administrer d’anticoagulation curative

Compléments

📌 Après l’avis médical et la vérification de constantes correctes, le cours indique d’administrer 1 mg de terlipressine par voie intraveineuse lente en 10 minutes, puis de poursuivre par perfusion IVSE à 0,2 mg/h.

• Le médecin appelle le réanimateur et les radiologues interventionnels pour une embolisation artérielle bronchique.

💡 Astuce mémo

Côté de la lésion, oxygène, VVP, puis appel spécialisé.

📖 10. Missions des centres CLAT

🔑 Notions clés & Définitions

• CLAT : Le CLAT est le centre de lutte antituberculeuse chargé de mettre en œuvre et de suivre les enquêtes autour des cas et les dépistages ciblés.

★ À maîtriser

• Le CLAT contribue au suivi médical et médicosocial des personnes traitées pour une tuberculose ou une ITL, coordonne leur parcours jusqu’à la fin du traitement et peut assurer gratuitement le suivi et la délivrance des médicaments aux personnes éloignées des soins.

Compléments

• Le CLAT peut assurer gratuitement la vaccination antituberculeuse dans le respect du calendrier vaccinal.

• Le CLAT mène des actions de prévention, notamment l’aide au sevrage tabagique, et peut proposer un bilan préventif ainsi qu’un accompagnement dans les démarches de reconnaissance des droits, en collaboration avec la PASS.

• Le CLAT contribue avec les agences régionales de santé et l’Agence nationale de santé publique à la surveillance de la tuberculose, à la déclaration obligatoire et à la documentation des cas et des issues de traitement.

• Le CLAT accueille, écoute, informe et oriente les publics et contribue à diffuser les informations et bonnes pratiques auprès des professionnels de santé.