Fiche de révision : Tuberculose et processus infectieux

📋 Plan du Cours

1. Épidémiologie de la tuberculose
2. Bactérie et transmission aérienne
3. Primo-infection et évolution immunitaire
4. Formes cliniques et atteintes
5. Diagnostic de la tuberculose
6. Traitement et isolement
7. Résistances et facteurs de risque
8. Rôle infirmier et enjeux sanitaires

📖 1. Épidémiologie de la tuberculose

★ À maîtriser

• Environ un tiers de la population mondiale, soit près de 2 milliards de personnes, est infecté par le bacille tuberculeux.

• Le cours estime l’incidence annuelle mondiale à 8 millions de nouveaux cas, la prévalence à 16 à 20 millions de cas et la mortalité à environ 3 millions.

• Près de 60 % des cas concernent l’Asie du Sud-Est et le Pacifique ouest, tandis que l’Afrique regroupe 24 % des cas mondiaux et présente la plus forte mortalité.

Compléments

• La tuberculose est la cinquième cause de décès après :

  • les maladies cardio-vasculaires
  • les infections respiratoires aiguës
  • le cancer
  • les maladies diarrhéiques

• Quatre-vingt-dix pour cent des cas de tuberculose s’observent dans les pays en voie de développement.

• En France, 5 116 cas ont été recensés en 2010, soit une incidence de 7,9, principalement chez l’adulte, et la déclaration de la tuberculose est obligatoire.

📖 2. Bactérie et transmission aérienne

🔑 Notions clés & Définitions

• Mycobacterium tuberculosis : Agent de la tuberculose humaine.

★ À maîtriser

• La tuberculose se transmet par voie aérienne d’un malade contagieux à un sujet sain, par de fines gouttelettes porteuses de bacilles émises en parlant ou en toussant.

Compléments

• Le bacille tuberculeux est un bacille acido-alcoolo-résistant, en forme de bâtonnet, strictement aérobie mais anaérotolérant, et pousse en 2 à 4 semaines sur des milieux spéciaux.

• Mycobacterium bovis, agent de la tuberculose bovine, peut infecter l’homme et représente 0,5 % des cas ; Mycobacterium africanum est un variant intermédiaire rencontré en Afrique.

• Un malade contagieux contamine en moyenne 10 individus par an.

📖 3. Primo-infection et évolution immunitaire

★ À maîtriser

• Après inhalation, les bacilles se localisent dans les alvéoles, sont phagocytés par les macrophages, s’y multiplient puis lysent les macrophages ; leur libération permet l’extension à d’autres macrophages et la constitution d’un foyer primaire.

• Durant la phase immune, les bacilles migrent vers le ganglion régional, interagissent avec les lymphocytes T, puis la réponse lymphocytaire rejoint le foyer primaire et y crée le tubercule inflammatoire.

📌 Après la primo-infection, la réponse immunitaire peut contrôler le petit nombre de bacilles disséminés par voie hématogène ; sans contrôle, un ou plusieurs foyers tuberculeux peuvent se développer, notamment une méningite.

Compléments

• La phase immune de la primo-infection nécessite un délai de deux à trois semaines.

• Des bacilles de primo-infection peuvent redevenir virulents à distance, parfois plusieurs dizaines d’années plus tard, lorsque les défenses de l’organisme fléchissent, et provoquer une tuberculose secondaire extensive.

• Dans les formes pulmonaires évolutives, la liquéfaction du caséum puis son élimination dans les bronches entraînent la formation d’une ou plusieurs cavernes et favorisent la contamination pulmonaire de proche en proche ainsi qu’une forte contagiosité.

💡 Astuce mémo

Inhalation → alvéoles → macrophages → ganglion → tubercule

📖 4. Formes cliniques et atteintes

★ À maîtriser

• La primo-infection tuberculeuse est asymptomatique ou latente dans 90 % des cas.

• L’atteinte pulmonaire est présente dans 70 à 80 % des cas, seule ou associée à une autre localisation.

📌 La tuberculose pulmonaire habituelle débute progressivement par une toux et une expectoration chroniques, avec altération de l’état général, asthénie, anorexie, amaigrissement, fébricule et sueurs nocturnes pendant plusieurs semaines à plusieurs mois.

• Les trois lésions élémentaires radiologiques sont le nodule de 1 mm à 1 cm, l’infiltrat en nappe et la caverne, perte de substance au sein de l’infiltrat.

Compléments

• Les formes symptomatiques de primo-infection peuvent présenter :

  • une fébricule vespérale
  • une asthénie
  • une anorexie
  • un amaigrissement
  • une fièvre isolée prolongée
  • un érythème noueux
  • une kérato-conjonctivite

• La radiographie de la primo-infection peut montrer un complexe primaire avec un chancre, opacité en grain de mil située dans une base pulmonaire, et une adénopathie satellite du même côté.

• Les complications de la primo-infection comprennent : une sténose bronchique par compression ganglionnaire, une sténose bronchique par fistulisation ganglionnaire, des bronchectasies, des hémoptysies, une tuberculose disséminée, notamment une méningite

• Les localisations extra-pulmonaires citées sont :

  • ganglionnaire
  • uro-génitale
  • ostéo-articulaire
  • cérébrale et méningée
  • hématopoïétique

• La présentation aiguë peut prendre la forme d’une pneumopathie, d’un syndrome pseudo-grippal, d’une bronchite subaiguë, d’une hémoptysie ou d’une pleurésie à liquide clair ; l’évolution traînante ou récidivante malgré un ou deux antibiotiques à large spectre est évocatrice.

💡 Astuce mémo

Primo-infection souvent muette, tuberculose maladie symptomatique

📖 5. Diagnostic de la tuberculose

★ À maîtriser

• Le diagnostic de tuberculose maladie s’appuie sur l’examen direct d’un crachat ou d’une biopsie, complété si besoin par des techniques de détection d’antigènes ou la PCR, puis par la culture et l’antibiogramme.

• Les tests IGRA, dont le Quantiféron-TB Gold In-Tube® et le T-SPOT-TB assay®, utilisent des antigènes spécifiques de Mycobacterium tuberculosis et atteignent environ 95 % de spécificité chez les jeunes adultes sains vaccinés par le BCG, contre environ 60 % pour l’IDR.

• Les tests IGRA et l’IDR ne sont pas des tests diagnostiques de tuberculose maladie.

Compléments

• La détection de résistance au traitement peut être réalisée rapidement par PCR, et la réalisation d’un antibiogramme est obligatoire.

• Le diagnostic s’appuie également sur : la radiologie simple ou la tomodensitométrie, la recherche d’un contage familial ou socioprofessionnel, les antécédents personnels tuberculeux, le statut vis-à-vis du BCG, l’IDR

📌 L’IDR peut manquer de spécificité après vaccination par le BCG et manquer de sensibilité chez les personnes immunodéprimées.

• Les indications des IGRA comprennent (HAS, 2015) : l’enquête autour d’un cas de tuberculose pulmonaire, le bilan avant un traitement immunosuppresseur comme les anti-TNF, l’embauche des professionnels de santé, l’enfant migrant de moins de 15 ans provenant d’un pays de forte prévalence, la recherche d’une tuberculose latente chez le patient VIH, l’aide au diagnostic de tuberculoses extra-pulmonaires de l’enfant difficiles à diagnostiquer

💡 Astuce mémo

IGRA et IDR évaluent l’infection, pas le diagnostic de tuberculose maladie

📖 6. Traitement et isolement

★ À maîtriser

• Le schéma habituel associe rifampicine à 10 mg/kg/j, isoniazide à 5 mg/kg/j, éthambutol à 20 mg/kg/j et pyrazinamide à 30 mg/kg/j.

• Le traitement médicamenteux habituel dure 6 mois, avec rifampicine, isoniazide, éthambutol et pyrazinamide pendant les deux premiers mois.

📌 L’isolement prophylactique concerne les tuberculoses pulmonaires dont l’examen direct des crachats est positif, et non les autres formes de tuberculose.

Compléments

• Les formes neurologiques nécessitent un traitement prolongé à 12 mois.

• La surveillance des antituberculeux porte sur :

  • le foie pour la rifampicine
  • le foie et les nerfs pour l’isoniazide
  • le foie et les yeux pour l’éthambutol
  • le foie pour le pyrazinamide

• L’isolement prophylactique est un isolement air : le personnel et les visiteurs portent un masque protégeant les voies respiratoires, et le patient porte un masque anti-projection lors des déplacements nécessaires.

• L’isolement dure généralement de 15 jours à trois semaines lorsque trois examens directs des crachats sont négatifs ; il est plus strict et plus long en cas de bacilles résistants.

📖 7. Résistances et facteurs de risque

🔑 Notions clés & Définitions

• Tuberculose multirésistante : Une tuberculose multirésistante correspond à une souche présentant au moins une résistance à l’isoniazide et à la rifampicine.
• Tuberculose ultrarésistante : Une souche ultrarésistante est résistante à l’isoniazide et à la rifampicine, ainsi qu’aux quinolones et aux médicaments injectables.

★ À maîtriser

• Les facteurs de risque de multirésistance comprennent : une rechute après un traitement incomplet ou inadéquat, une rechute après deux traitements complets, un échec thérapeutique avec frottis ou culture positifs après 5 mois, un contact avec un cas documenté de multirésistance, une provenance ou un séjour dans un milieu à haut risque de multirésistance

Compléments

• La prise en charge des tuberculoses résistantes est difficile et coûteuse, car elle recourt à des antituberculeux mineurs moins actifs, souvent mal tolérés, et nécessite des précautions strictes contre la transmission.

📖 8. Rôle infirmier et enjeux sanitaires

★ À maîtriser

• Le rôle infirmier comprend l’explication de l’isolement au patient et à sa famille, la gestion des visites et la connaissance des matériels de protection contre la transmission aérienne.

• La primo-infection est muette dans 90 % des cas et l’infection tuberculeuse évolue vers la tuberculose maladie dans environ 10 % des cas : 5 % pendant les cinq premières années après l’exposition et 5 % après un intervalle pouvant atteindre plusieurs décennies.

Compléments

• Le rôle infirmier comprend l’explication du traitement et de ses modalités de prise, notamment à jeun et à distance des repas, généralement 2 heures.

• Le suivi infirmier comprend la recherche des marqueurs de prise effective ainsi que la recherche et la prise en charge des troubles digestifs liés au traitement.

• La précarité, les conditions de vie insalubres, le VIH et l’immunosuppression restent des enjeux importants de la tuberculose, qui nécessitent notamment dépistage et politiques sanitaires et sociales.

📊 Tableaux de synthèse

Primo-infection et tuberculose maladie

IDR et tests IGRA