Fiche de révision : Traumatologie du membre inférieur

📋 Plan du Cours

1. Mécanismes et conséquences traumatiques
2. Évaluation et surveillance initiales
3. Luxations articulaires générales
4. Luxations de hanche et de genou
5. Luxations de cheville et de rotule
6. Fractures et complications générales
7. Fractures articulaires du membre inférieur
8. Fractures diaphysaires et fractures du sujet âgé
9. Entorses de cheville et de genou
10. Lésions méniscales du genou

📖 1. Mécanismes et conséquences traumatiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Traumatologie : Étude des conséquences d’une interruption imprévue de la vie usuelle pouvant durer plusieurs mois.

★ À maîtriser

• Les traumatismes locomoteurs se répartissent en :
  • traumatismes articulaires : entorse et luxation
  • traumatismes musculaires : déchirure et élongation
  • traumatismes osseux : fracture

📌 Chez le membre inférieur, un traumatisme à haute énergie peut léser un os solide et s’accompagner de lésions associées, tandis qu’un traumatisme de faible énergie peut fracturer un os fragilisé.

Compléments

• Les conséquences peuvent être :
  • physiques
  • psychologiques
  • financières
  • conjugales
  • juridiques
  • assurantielles
  • professionnelles
  • indemnitaires

📌 La fragilité osseuse peut être liée à une qualité osseuse insuffisante, comme dans l’ostéoporose, ou à une lésion locale telle qu’une tumeur.

💡 Astuce mémo

Haute énergie : os solide ; basse énergie : os fragilisé

📖 2. Évaluation et surveillance initiales

★ À maîtriser

• L’évaluation initiale comprend : un examen clinique global, la recherche de lésions associées selon le contexte, des radiographies et, si nécessaire, d’autres examens, le bilan des antécédents, le bilan préopératoire

• Les traumatismes du membre inférieur peuvent entraîner une incapacité temporaire, des complications de décubitus ou thromboemboliques, et des séquelles nécessitant parfois un appareillage ; la rééducation est nécessaire.

Compléments

📌 En cas de plaie ouverte, la prise en charge comprend l’antisepsie, la couverture de la plaie et la prévention antitétanique (SAT-VAT).

📌 Les manipulations inutiles doivent être évitées ; si elles sont nécessaires, elles se font en bloc, avec une antalgie forte et éventuellement des blocs anesthésiques.

• La surveillance après traitement porte notamment sur : la mobilité, la couleur et la sensibilité du membre, la position du membre et le serrage du dispositif, les bords de plaie et l’état de la peau, l’hématome et le saignement, la désunion, l’état général, le comportement et la douleur, la phlébite et la décompensation

• La surveillance au lit porte sur :

  • les escarres
  • la phlébite
  • les broches de traction
  • les poids
  • le système de poulies
  • les besoins d’élimination
  • le vécu de l’immobilisation

📖 3. Luxations articulaires générales

🔑 Notions clés & Définitions

• Luxation : Perte définitive de congruence entre les surfaces articulaires.

★ À maîtriser

• Une luxation se manifeste généralement par une douleur, une impotence fonctionnelle, une position anormale caractéristique du membre et une articulation peu ou pas mobilisable.

• À la radiographie d’une luxation, les pièces osseuses sont généralement normales mais anormalement positionnées.

Compléments

• Une luxation peut léser le cartilage, les ligaments, la vascularisation osseuse, la capsule, les vaisseaux et les nerfs voisins ; une ouverture cutanée expose notamment au risque d’arthrite.

💡 Astuce mémo

Perte de congruence → lésions des structures voisines

📖 4. Luxations de hanche et de genou

★ À maîtriser

• La luxation de hanche survient généralement après un accident violent ou un mécanisme de levier, car la hanche est profonde et sa capsule est solide.

• La prise en charge d’une luxation de hanche comprend l’antalgie, l’immobilisation par calage, un examen clinique sommaire avec évaluation neurologique, une radiographie du bassin et de la hanche de face, puis une réduction urgente sous anesthésie générale et curarisation.

• La luxation du genou est souvent indirecte et peut léser plusieurs structures capsuloligamentaires ainsi que le nerf sciatique poplité externe et l’artère poplitée.

📌 Dans une luxation du genou, il faut évaluer immédiatement les fonctions neurologiques et vasculaires ; la radiographie est immédiate et une exploration artérielle est systématique, car des pouls présents ne garantissent pas un état artériel normal.

• La luxation du genou est réduite en urgence sous anesthésie générale, puis stabilisée chirurgicalement, notamment par broches ou fixateur ; la stabilisation orthopédique est moins fiable et potentiellement dangereuse.

Compléments

• La luxation de hanche peut léser le nerf sciatique, plus rarement le paquet fémoral, le rebord cotyloïdien et les vaisseaux fragiles de la tête fémorale, avec risque de nécrose secondaire.

• Après réduction d’une luxation de hanche, un testing est réalisé, puis une radiographie ou un scanner différé recherche notamment un corps étranger, une incarcération ou une lésion du cotyle ; la surveillance peut se prolonger jusqu’à 2 ans.

• Les séquelles possibles d’une luxation du genou comprennent la raideur et l’instabilité, et le traitement des lésions ligamentaires reste controversé quant à son moment et à ses modalités.

📖 5. Luxations de cheville et de rotule

★ À maîtriser

• La luxation de cheville survient souvent lors d’un mécanisme indirect en rotation ou valgus et s’accompagne fréquemment d’une fracture, tandis que la peau tendue et fragile rend l’ouverture fréquente.

• La prise en charge d’une luxation de cheville comprend, en cas d’ouverture, un pansement antiseptique et la prévention antitétanique, un examen neurologique et vasculaire, des radiographies immédiates, puis une réduction au bloc avec parage si la plaie est ouverte et traitement des lésions osseuses.

• La luxation de rotule est typiquement externe, généralement fermée, et entraîne une lésion de l’aileron interne ; elle peut exceptionnellement s’accompagner d’une lésion trochléenne ou rotulienne.

Compléments

• La luxation de cheville peut léser les nerfs tibial postérieur et pédieux ainsi que les artères, avec un risque accru sur un terrain diabétique ou artériopathe.

• Après une luxation de cheville, la peau antéro-interne doit être surveillée en raison du risque de phlyctènes et de nécrose ; la cicatrisation prend 6 à 8 semaines et les séquelles possibles sont la raideur, l’instabilité et l’arthrose.

• La luxation de rotule se réduit généralement par extension, parfois aux urgences, puis est traitée par une attelle de stabilisation rotulienne avec appui immédiat et rééducation du vaste interne ; une dysplasie doit être recherchée en cas de récidive.

💡 Astuce mémo

Cheville : peau fragile et ouverture fréquente ; rotule : luxation généralement fermée

📖 6. Fractures et complications générales

🔑 Notions clés & Définitions

• Fracture : Solution de continuité d’une pièce osseuse.

★ À maîtriser

📌 Les fractures diaphysaires correspondent à une rupture de l’os, tandis que les fractures épiphysaires peuvent comporter un tassement et être articulaires.

• Les fractures du membre inférieur provoquent douleur, impotence et déformation, puis une interruption durable de la fonction ; la réparation est lente et nécessite souvent une immobilisation, des aides à l’appui et une rééducation fondamentale.

• Une fracture ouverte expose à l’infection, retarde la consolidation en raison de la perte de l’hématome et complique le choix du matériel ; au membre inférieur, la fragilité cutanée expose aussi aux nécroses secondaires et aux difficultés de couverture.

Compléments

• Les mécanismes comprennent : un traumatisme violent de haute énergie, un agent vulnérant, un mécanisme indirect par accumulation de contraintes, un traumatisme sur os fragilisé

• Les complications générales des fractures du membre inférieur comprennent les complications de décubitus ou thromboemboliques, l’amyotrophie, la raideur et la perte d’autonomie.

📖 7. Fractures articulaires du membre inférieur

★ À maîtriser

• Les fractures articulaires du membre inférieur résultent souvent d’un mécanisme indirect avec tassement osseux et lésions chondrales ; leur reconstruction est difficile et fragile, et leurs séquelles fréquentes sont l’arthrose et la raideur.

• Les fractures articulaires du genou empêchent l’appui immédiat, mais nécessitent une mobilisation et une rééducation précoces, notamment l’activation du quadriceps dès le début ; elles peuvent entraîner déplacement secondaire, algodystrophie, raideur et arthrose.

• Les fractures articulaires de cheville comprennent les fractures malléolaires et du pilon tibial ; le pronostic dépend de l’état de la tibiotarsienne, notamment du cartilage et d’un éventuel diastasis tibiofibulaire.

Compléments

• Les fractures articulaires ouvertes sont des ouvertures articulaires exposant à l’arthrite ; leur stratégie de reconstruction peut nécessiter un scanner et une reconstruction tridimensionnelle.

• Les principaux types de fractures articulaires du genou sont : les fractures fémorales unicondyliennes, les fractures fémorales bicondyliennes, les fractures de Hoffa, les fractures du plateau tibial par enfoncement, les fractures du plateau tibial par séparation, les fractures de rotule, considérées à part

• Les fractures articulaires tibiofémorales du genou se suspectent notamment devant une hémarthrose, se confirment par radiographie et se précisent par scanner ; les lésions vasculonerveuses sont rares sauf dans le floating knee.

• Dans les fractures articulaires de cheville, le risque à court terme concerne la peau antéro-interne, notamment la désunion cicatricielle en cas d’œdème et de terrain diabétique ou vasculaire ; à long terme, les risques comprennent arthrose et raideur.

• La prise en charge immédiate comprend : le réalignement sommaire, l’antalgie et l’immobilisation par attelle de transport, le bilan vasculaire, nerveux et des antécédents, les radiographies et, selon les lésions, le scanner, la réduction urgente d’une luxation associée

💡 Astuce mémo

Restituer l’articulation, mais mobiliser précocement

📖 8. Fractures diaphysaires et fractures du sujet âgé

🔑 Notions clés & Définitions

• Syndrome de loge : Le syndrome de loge est un cercle vicieux où l’œdème entraîne une ischémie, qui entraîne à son tour un œdème ; il se manifeste par une douleur incalmable, des loges tendues et un déficit moteur ou sensitif, et nécessite une prise de pression ou une appréciation clinique puis une aponévrotomie urgente.

★ À maîtriser

• Les fractures diaphysaires sont généralement traitées chirurgicalement par clou ou plaque ; l’engluage survient vers 6 semaines et la consolidation réelle prend 4 à 6 mois.

• Chez le sujet âgé atteint d’une fracture de hanche, le tableau typique associe une chute de sa hauteur, une douleur, un raccourcissement et une rotation externe ; l’âge, les tares et les antécédents influencent le pronostic immédiat.

📌 Les fractures pertrochantériennes sont traitées par ostéosynthèse après traction d’attente et bilan global et préopératoire, tandis que les fractures cervicales sont traitées par synthèse si elles sont Garden 1 et par prothèse autrement.

Compléments

• Les fractures diaphysaires concernent un os cortical qui peut être reconstruit par abord direct, mais cet abord est évité car l’os consolide mal et expose à la pseudarthrose ; les problèmes portent aussi sur la consolidation et l’axe.

• Une fracture diaphysaire peut libérer de la moelle osseuse et provoquer une embolie graisseuse.

• Une fracture du fémur peut entraîner une anémie, tandis qu’une fracture du tibia expose au syndrome de loge.

• Une fracture du fémur est assez urgente en raison du choc relatif, de la difficulté d’immobilisation temporaire et du risque d’embolie graisseuse ; une fracture du tibia l’est en raison du risque cutané, des fractures ouvertes et du syndrome de loge.

• Après une fracture de hanche, la rééducation doit commencer d’emblée, avec appui et verticalisation aussi précoces que possible, car l’alitement est dangereux.

📖 9. Entorses de cheville et de genou

★ À maîtriser

• L’entorse de cheville est le plus souvent non chirurgicale, souvent due à un varus forcé et touchant fréquemment le ligament latéral externe, notamment ses faisceaux externe ou antérieur.

📌 Le traitement habituel d’une entorse latérale de cheville associe glace, AINS et immobilisation pendant 10 à 21 jours ; l’appui est différé de 4 à 5 jours en raison de l’œdème et la rééducation dépend de l’activité et du caractère récidivant.

• Les entorses du genou surviennent souvent en flexion-valgus-rotation externe et sont classées selon les ligaments latéraux interne ou externe et l’atteinte grave du pivot central.

📌 En cas de suspicion d’entorse sérieuse du genou, quelle que soit la localisation suspectée, l’urgence consiste à immobiliser rigidement pendant 3 semaines, traiter par AINS et glace, obtenir une imagerie et réexaminer à 3 semaines ; la décision chirurgicale n’est pas urgente.

• Une entorse grave du pivot central, typiquement du ligament croisé antérieur, s’accompagne souvent d’hémarthrose, de laxité antéropostérieure et de lésions méniscales ; l’IRM contribue au bilan et une ligamentoplastie peut être indiquée avec une rééducation de 6 mois à 1 an.

Compléments

• L’entorse typique du ligament latéral externe peut provoquer un faux mouvement douloureux avec bruit audible, accalmie puis reprise de la douleur, tuméfaction externe et ecchymose sur le trajet ligamentaire ; une radiographie élimine une fracture malléolaire.

• La ligamentoplastie de cheville est réservée à de rares entorses graves avec séquelles invalidantes et son résultat est incertain, avec une raideur fréquente ; les complications possibles comprennent l’intolérance du plâtre par œdème et les récidives.

• Une entorse du ligament latéral interne du genou donne typiquement une douleur interne sur le trajet ligamentaire, une sensibilité marquée, une laxité interne et une ecchymose en barre, sans hémarthrose ; une radiographie recherche notamment une fracture du plateau tibial associé.

📖 10. Lésions méniscales du genou

★ À maîtriser

📌 Chez un jeune, un blocage méniscal aigu typique associe un blocage en flexion, une douleur précise de l’interligne et un début net, tandis que chez une personne de plus de 45 ans, une douleur d’allure méniscale peut s’accompagner d’un pseudoblocage et d’antécédents de gêne.

• La prise en charge initiale d’un blocage méniscal aigu comprend le diagnostic clinique d’un vrai blocage, une tentative de réduction, l’antalgie, les AINS, le froid et l’immobilisation en extension ; après imagerie par IRM ou arthroscanner, le traitement peut être une méniscectomie partielle économe ou une réparation méniscale.

📌 Chez un patient de plus de 45 ans, il faut confronter l’imagerie à la clinique et rechercher une cause arthrosique avant une chirurgie méniscale, car retirer un ménisque qui amortit une arthrose peut aggraver celle-ci ; le soulagement par viscosupplémentation peut orienter vers une origine arthrosique.

Compléments

• Chez le jeune présentant un blocage méniscal aigu, une fissure postérieure peut former une languette ou une anse de seau qui coince dans l’articulation.

• Les lésions méniscales touchent la corne postérieure le plus souvent et le ménisque interne 5 fois plus souvent que le ménisque externe ; les résultats rapportés sont de 95 % pour le ménisque interne et de 75 % pour l’externe.

• Le risque de pincement rapporté après lésion méniscale est de 21 % à 13 ans pour le ménisque interne et de 42 % pour le ménisque externe.

💡 Astuce mémo

Jeune bloqué : lésion mécanique ; senior : distinguer ménisque et arthrose

📊 Tableaux de synthèse

Comparaison des luxations du membre inférieur