Fiche de révision : Urticaires inductibles et de contact

📋 Plan du Cours

1. Définition et données épidémiologiques
2. Classifications et formes cliniques
3. Situations particulières
4. Médiateurs et mécanismes
5. Diagnostic et bilan étiologique
6. Urticaire chronique spontanée et traitement
7. Traitement de l’urticaire chronique
8. Généralités sur les urticaires inductibles
9. Urticaires mécaniques et cholinergiques
10. Urticaires thermiques et aquagéniques
11. Urticaires solaire et de contact
12. Urticaires de contact professionnelles
13. Urticaires professionnelles
14. Urticaires systémiques
15. Angio-œdèmes héréditaires
16. Angio-œdèmes acquis et bilan
17. Références thérapeutiques et diagnostiques

📖 1. Définition et données épidémiologiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Urticaire : Affection cutanée caractérisée par une éruption de papules érythémateuses, parfois à centre opalin et à périphérie blanche, nettement délimitées, prurigineuses et fugaces.

★ À maîtriser

• Entre 8 et 20 % des sujets présentent au moins un épisode urticarien au cours de leur vie.

• Selon Antia (2018), un tiers des patients présentent simultanément une urticaire et un angio-œdème, 30 à 40 % une urticaire isolée et 10 à 20 % un angio-œdème isolé.

Compléments

• Dans une étude allemande menée auprès de plus de 4 000 habitants de Berlin, 8,8 % avaient eu une urticaire au moins une fois, 70,3 % des personnes concernées étaient des femmes et 1,8 % souffraient d’une urticaire chronique. - Zuberbier, 2010

💡 Astuce mémo

Urticaire superficielle et fugace ≠ angio-œdème profond et mal limité

📖 2. Classifications et formes cliniques

★ À maîtriser

📌 Une urticaire aiguë dure moins de 6 semaines, tandis qu’une urticaire chronique se manifeste par des poussées répétées pendant au moins 6 semaines.

• Les urticaires aiguës représentent 75 % des urticaires et disparaissent habituellement en 1 à 3 semaines dans plus des deux tiers des cas. - Sackesen, 2004

📌 Les urticaires spontanées surviennent sans facteur déclenchant évident, tandis que les urticaires inductibles sont provoquées par un facteur identifié.

Compléments

• Les urticaires physiques comprennent notamment:

  • le dermographisme
  • l’urticaire retardée à la pression
  • l’angio-œdème vibratoire
  • les urticaires cholinergiques
  • les urticaires thermodifférentielles
  • les urticaires aquagéniques
  • les urticaires solaires
  • les urticaires adrénergiques

• Les urticaires systémiques comprennent notamment:

  • les vascularites urticariennes
  • les connectivites
  • la mastocytose
  • les formes auto-immunes
  • la maladie de Vaquez
  • les dysglobulinémies
  • l’hyperthyroïdie

💡 Astuce mémo

Durée → déclencheur → cause systémique ou génétique

📖 3. Situations particulières

★ À maîtriser

📌 L’angio-œdème isolé est généralement peu ou pas prurigineux et provoque plutôt une sensation de tension, contrairement à l’urticaire commune qui provoque un prurit constant.

Compléments

• Chez la femme enceinte, le PUPPP débute surtout au deuxième ou au troisième trimestre, commence au niveau abdominal et régresse après l’accouchement.

• Chez l’enfant, la prévalence de l’urticaire est de 3 à 6 %, l’urticaire chronique étant 5 à 10 fois moins fréquente que chez l’adulte.

• Chez le nourrisson, l’urticaire évoque notamment une allergie aux protéines du lait de vache, même si la cause la plus fréquente est non allergique et probablement virale.

📖 4. Médiateurs et mécanismes

★ À maîtriser

• La lésion urticarienne résulte d’abord de la libération de médiateurs préformés, principalement l’histamine, puis de médiateurs néoformés tels que les cytokines, les leucotriènes, les prostaglandines et le PAF-acéther.

• L’histamine provoque principalement le prurit et l’érythème, tandis que les médiateurs de la phase tardive participent à la vasodilatation, à la formation de l’œdème et au recrutement de cellules inflammatoires.

📌 Les mécanismes immunologiques comprennent l’hypersensibilité immédiate IgE-médiée, l’activation du complément et certains mécanismes auto-immuns, tandis que les mécanismes non immunologiques incluent l’histamino-libération directe et les anomalies du métabolisme de l’acide arachidonique.

Compléments

• L’extinction de la réaction urticarienne est notamment favorisée par la demi-vie très courte de l’histamine, comprise entre 1 et 2 minutes.

💡 Astuce mémo

Médiateurs préformés → médiateurs néoformés → extinction

📖 5. Diagnostic et bilan étiologique

★ À maîtriser

• Le diagnostic positif repose sur des papules monomorphes, fugaces, migratrices et prurigineuses, chaque lésion durant généralement moins de 24 heures.

• L’interrogatoire étiologique recherche:

  • les circonstances de survenue
  • les antécédents personnels et familiaux
  • la localisation des lésions
  • les antécédents allergiques
  • les symptômes associés
  • la durée ou la répétition des crises

📌 Chez un patient présentant une urticaire chronique isolée sans signe d’orientation étiologique, un traitement antihistaminique H1 est proposé pendant 4 à 8 semaines avant un bilan minimal chez les patients résistants.

Compléments

• Le bilan minimal comprend:
  • une numération formule sanguine
  • une vitesse de sédimentation
  • une protéine C-réactive
  • la recherche d’anticorps antithyroperoxydase
  • un dosage de la TSH en cas de positivité

💡 Astuce mémo

Interroger → examiner → orienter les examens

📖 6. Urticaire chronique spontanée et traitement

🔑 Notions clés & Définitions

• Urticaire chronique spontanée : Maladie inflammatoire chronique non allergique de la peau liée à des mastocytes cutanés très réactifs, sans cause exogène identifiable le plus souvent.

★ À maîtriser

• L’urticaire chronique spontanée affecte 0,1 à 1,8 % de la population générale, survient deux fois sur trois chez la femme et s’associe à un angio-œdème dans 40 à 70 % des cas.

📌 Les UCS de type I comportent des auto-anticorps IgE et sont extrêmement sensibles à l’omalizumab, tandis que les UCS de type IIb comportent des auto-anticorps IgG anti-FcεRI ou anti-IgE et sont peu sensibles à l’omalizumab. - Kolkhir, 2022

📌 Le traitement de l’urticaire chronique spontanée repose d’abord sur les antihistaminiques H1 de deuxième génération, dont la dose peut être augmentée jusqu’à quatre fois en cas de réponse insuffisante, puis sur l’omalizumab dans les formes résistantes.

• L’omalizumab est indiqué chez les adultes et adolescents à partir de 12 ans résistants aux antihistaminiques H1, à la dose de 300 mg par voie sous-cutanée toutes les 4 semaines.

Compléments

• En cas d’échec de l’omalizumab, la ciclosporine peut être utilisée à la dose de 3 mg/kg/jour.

💡 Astuce mémo

Anti-H1 → omalizumab → ciclosporine

📖 7. Traitement de l’urticaire chronique

★ À maîtriser

• Dans l’urticaire chronique, les antihistaminiques H1 de seconde génération sont privilégiés parce que leur demi-vie est longue et qu’ils provoquent moins d’effets secondaires et d’interactions médicamenteuses.

• 🔄 La conduite d’un traitement bien conduit comprend: une posologie initiale conforme à l’AMM, un traitement continu plutôt qu’à la demande, une bonne observance, une réévaluation régulière, un arrêt éventuellement progressif après rémission complète et durable

📌 Une résistance au traitement antihistaminique est jugée après 2 semaines selon Sanchez-Borges (2012), voire 4 à 8 semaines selon l’ANAES, de traitement bien conduit, notamment en cas de retentissement sur la qualité de vie, de prurit important, d’extension des lésions ou de poussées d’angio-œdème.

📌 En cas de résistance après vérification de l’observance et du bilan de seconde intention, la posologie des antihistaminiques H1 peut être quadruplée. - Sanchez-Borges, 2012

• En cas de résistance à quatre comprimés d’antihistaminique par jour, l’omalizumab est le traitement de choix en troisième ligne dans les formes chroniques d’urticaire.

Compléments

📌 Une corticothérapie orale courte à faible dose, de 5 à 40 mg par jour d’équivalent prednisone, peut être tentée, mais ses effets secondaires limitent son utilisation et la corticothérapie générale est indispensable en cas d’atteinte laryngée ou pharyngée. - Chu, 2024

💡 Astuce mémo

Contrôler → réévaluer → augmenter → escalader

📖 8. Généralités sur les urticaires inductibles

🔑 Notions clés & Définitions

• Urticaires chroniques inductibles : Zuberbier, 2018 - Urticaires provoquées par des stimuli environnementaux tels que la chaleur, le froid, la pression cutanée, l’exercice, l’eau, les vibrations ou la lumière solaire.

★ À maîtriser

• La classification comprend:
  • les urticaires mécaniques
  • l’urticaire cholinergique
  • les urticaires thermodifférentielles
  • l’urticaire aquagénique
  • l’urticaire adrénergique
  • l’urticaire solaire ou actinique

Compléments

• La prévalence des urticaires chroniques inductibles est estimée à 0,5 % de la population et elles représentent environ 20 % des urticaires chroniques. - Maurer, 2018

• Les urticaires chroniques inductibles peuvent être héréditaires ou acquises, idiopathiques ou secondaires, et plusieurs formes peuvent s’associer ou se succéder dans le temps.

📌 Le traitement des urticaires chroniques inductibles repose principalement sur les antihistaminiques H1, les inhibiteurs de la dégranulation mastocytaire et, selon les formes, la corticothérapie systémique, la photothérapie ou l’induction de tolérance.

📖 9. Urticaires mécaniques et cholinergiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Dermographisme : Survenue, après frottement ou stimulation cutanée, d’un érythème puis d’un œdème apparaissant en 2 à 5 minutes, rapidement résolutifs en 15 à 30 minutes.

• Urticaire retardée à la pression : Angio-œdème cutané, parfois accompagné d’urticaire, apparaissant 4 à 10 heures après une pression forte et prolongée et pouvant durer 6 à 48 heures.
• Urticaire cholinergique : Urticaire faite de petites papules de 2 à 3 mm, disséminées surtout sur le haut du tronc, les bras et le cou, avec des poussées durant environ 2 heures après une élévation de la température corporelle.

★ À maîtriser

• Le dermographisme peut être immédiat, semi-retardé avec un début entre 30 minutes et 2 heures et une durée de 3 à 9 heures, ou retardé avec un début entre 4 et 6 heures et une durée de 24 à 48 heures.

Compléments

• Le dermographisme simple non prurigineux concerne 2 à 5 % de la population générale, tandis que le dermographisme symptomatique est exacerbé par la fatigue, le stress ou un bain chaud.

• Le test diagnostique du dermographisme consiste à frotter la peau avec une pointe mousse ou un dermatographomètre exerçant une pression de 36 g/mm², après arrêt préalable des antihistaminiques pendant une durée adaptée à la molécule.

💡 Astuce mémo

Pression et vibration déclenchent localement, chaleur corporelle déclenche l’urticaire cholinergique

📖 10. Urticaires thermiques et aquagéniques

🔑 Notions clés & Définitions

• Urticaire aquagénique : Shelley, 1964 - Forme exceptionnelle d’urticaire chronique déclenchée après quelques minutes de contact avec l’eau, quelle que soit sa température, sa salinité ou son origine.

★ À maîtriser

• Les urticaires au froid peuvent provoquer une réaction systémique grave, notamment un choc lors d’une hydrocution, et le type III associe une urticaire à une anaphylaxie ou à un angio-œdème oropharyngé. - Wanderer, 1986

• Le diagnostic des urticaires au froid repose d’abord sur une sonde thermique ou un test aux glaçons, puis éventuellement sur un test d’immersion de l’avant-bras dans une eau à 4-10 °C pendant 10 à 15 minutes.

📌 Les patients ayant une urticaire au froid de type III doivent éviter les sports aquatiques, et une trousse d’urgence contenant de l’adrénaline auto-injectable doit être prescrite lorsque le test au glaçon est positif en moins de 3 minutes.

Compléments

• Les urticaires au froid représentent entre 5 et 34 % des urticaires chroniques inductibles et leur durée moyenne avant résolution des symptômes est d’environ 5 ans.

• Dans l’urticaire aquagénique, des micropapules prurigineuses de 1 à 2 mm apparaissent environ 30 minutes après le contact avec l’eau et disparaissent dans l’heure suivant la fin du contact, en épargnant constamment les paumes, les plantes et les muqueuses.

💡 Astuce mémo

Le froid expose au risque systémique, tandis que l’eau déclenche surtout des micropapules localisées

📖 11. Urticaires solaire et de contact

🔑 Notions clés & Définitions

• Urticaire solaire : Urticaire apparaissant brutalement au début d’une exposition à un spectre variable comprenant les UVA, les UVB ou la lumière visible, puis régressant rapidement à la mise à l’ombre.
• Urticaire de contact : Survient généralement quelques minutes après l’application ou le contact d’une substance rapidement absorbée par une peau non lésée, avec une extension possible jusqu’à l’anaphylaxie.

📝 Points essentiels

• Dans l’urticaire solaire, le spectre déclenchant transforme un chromophore cutané et sérique en photoallergène, lequel déclenche une hypersensibilité immédiate IgE-dépendante, la dégranulation mastocytaire et la libération d’histamine.

📌 Les urticaires de contact immunologiques nécessitent une sensibilisation préalable et reposent sur une hypersensibilité IgE-dépendante, tandis que les formes non immunologiques résultent d’une libération non spécifique d’histamine sans sensibilisation préalable et restent localisées au contact.

📌 Le traitement des urticaires de contact repose d’abord sur l’éviction de la substance responsable ou le port de protections externes, puis sur les antihistaminiques H1 lorsque l’éviction est impossible.

💡 Astuce mémo

L’exposition au spectre ou à l’allergène → activation mastocytaire → urticaire

📖 12. Urticaires de contact professionnelles

📝 Points essentiels

• Dans les métiers de l’alimentation, les urticaires de contact peuvent être provoquées par des vapeurs de crustacés, de riz, de haricots verts ou de champignons et s’accompagner de rhinite, d’asthme, de conjonctivite ou de choc anaphylactique.

• En milieu agricole, les urticaires de contact peuvent être liées aux fongicides, aux pesticides, au ficus, au suc de plantes, à certaines fleurs séchées ou à la feuille de tabac.

• Chez les professionnels de santé, les agents cités comprennent:

  • les pénicillines et céphalosporines
  • la pentamidine
  • le labétalol
  • la lévomépromazine
  • les diurétiques
  • le latex et les topiques médicamenteux

• Les métiers de la coiffure exposent notamment aux persulfates d’ammonium, au latex, au chlorure de polyvinyle, au polyéthylène, au nickel et à certains parfums.

• Dans l’industrie, les urticaires de contact peuvent être provoquées par le nickel, le platine, le mercure, le TGPAP, les aziridines polyfonctionnelles et les poussières de bois exotique.

📖 13. Urticaires professionnelles

★ À maîtriser

• Les professionnels de santé peuvent développer une urticaire de contact avec des médicaments tels que les pénicillines, les céphalosporines, la pentamidine, le labétalol, la lévomépromazine et certains diurétiques, ainsi qu’avec le latex et les topiques médicamenteux.

📌 En France, l’urticaire de contact professionnelle est reconnue directement dans le tableau des maladies professionnelles n° 95 uniquement lorsqu’elle est liée à une allergie au latex.

Compléments

• Les expositions agricoles citées sont:

  • les fongicides et pesticides
  • le ficus
  • le suc de plantes lors de leur fauchage
  • certaines fleurs séchées
  • la feuille de tabac

• Les professions au contact d’animaux exposent notamment aux criquets, aux sauterelles, aux gammares, aux rongeurs, aux amphibiens ainsi qu’aux médicaments et autres produits vétérinaires.

📌 Le CRRMP peut reconnaître une maladie professionnelle lorsque les conditions administratives d’un tableau ne sont pas remplies si la maladie a été causée par le travail habituel, ou lorsqu’une maladie hors tableau est grave avec décès ou incapacité permanente partielle d’au moins 66,6 % et a été causée directement et essentiellement par le travail.

📖 14. Urticaires systémiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Urticaire systémique : Le plus souvent une urticaire chronique ou récidivante associée à une maladie générale sous-jacente, parfois cliniquement muette, et représente environ 1 à 5 % des urticaires chroniques.

★ À maîtriser

• La suspicion d’urticaire systémique repose notamment sur des lésions durant plus de 24 heures, l’absence de prurit remplacé par des douleurs, un aspect purpurique ou pigmenté et des signes généraux tels que fièvre, arthralgies, myalgies ou douleurs abdominales.

• Les manifestations viscérales des urticaires systémiques sont surtout articulaires, tandis que les atteintes rénales concernent 40 à 60 % des cas et associent protéinurie et hématurie microscopique.

Compléments

• 🔄 L’exploration repose sur:

  1. la biopsie des lésions récentes
  2. l’immunofluorescence directe
  3. le bilan inflammatoire
  4. le dosage du complément

• La vascularite urticarienne idiopathique comporte des lésions durables durant souvent 3 à 4 jours, une vascularite leucocytoclasique et une hypocomplémentémie dans 10 à 20 % des cas.

💡 Astuce mémo

Maladie générale → lésions fixes, signes inflammatoires et atteintes viscérales

📖 15. Angio-œdèmes héréditaires

🔑 Notions clés & Définitions

• Angio-œdème à bradykinine : Un œdème localisé, transitoire et non inflammatoire, souvent douloureux, qui ne prend pas le godet et persiste au maximum 5 jours sans séquelles.

• Angio-œdème héréditaire : Une maladie rare due le plus souvent à un déficit quantitatif ou qualitatif en inhibiteur de la C1-estérase, transmise sur un mode autosomique dominant et touchant environ 1 personne sur 50 000.

★ À maîtriser

• Dans l’angio-œdème héréditaire avec déficit en C1-INH, le type I correspond à un déficit quantitatif et représente 85 % des cas, tandis que le type II correspond à un déficit qualitatif avec concentration normale ou élevée de C1-INH.

• Les crises d’angio-œdème héréditaire provoquent des œdèmes non prurigineux, ne prenant pas le godet, résistants aux antihistaminiques, à l’adrénaline et aux corticoïdes, durant généralement 2 à 5 jours.

• Le bilan de l’angio-œdème héréditaire avec déficit en C1-INH montre un C4 effondré, avec CH50 et C3 normaux, ainsi qu’une concentration et une activité fonctionnelle du C1-INH inférieures à 50 % des valeurs de référence.

📌 Lors d’une crise sévère d’angio-œdème héréditaire avec déficit en C1-INH, l’icatibant est utilisé en première intention et un concentré de C1-INH constitue une alternative en cas d’indisponibilité, d’inefficacité ou de contre-indication.

Compléments

• L’angio-œdème héréditaire sans déficit en C1-INH survient surtout chez la femme, est favorisé par les estrogènes ou la grossesse et débute en moyenne à 21 ans.

💡 Astuce mémo

Histamine = prurit et réponse aux antihistaminiques ; bradykinine = œdème douloureux et résistance aux antihistaminiques

📖 16. Angio-œdèmes acquis et bilan

★ À maîtriser

• L’angio-œdème acquis se distingue de l’angio-œdème héréditaire par l’absence d’histoire familiale, une survenue souvent après 40 ans, un C1q effondré dans 70 à 90 % des cas et des anticorps anti-C1-INH dans 50 % des cas.

• Les angio-œdèmes à histamine s’installent rapidement, sont le plus souvent associés à une urticaire et répondent aux antihistaminiques en moins de 24 heures, contrairement aux angio-œdèmes à bradykinine.

• Un bilan étiologique d’urticaire n’est généralement pas nécessaire avant 6 semaines d’évolution lorsque le premier traitement antihistaminique est efficace.

Compléments

• Les angio-œdèmes acquis peuvent être associés à une maladie lymphoproliférative B, à une dysglobulinémie, à une hémopathie, à une maladie auto-immune ou à la prise d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion.

💡 Astuce mémo

Héréditaire = début précoce et histoire familiale ; acquis = début tardif et absence d’histoire familiale

📖 17. Références thérapeutiques et diagnostiques

★ À maîtriser

• La directive internationale WAO/EAACI révisée en 2021 concerne la prise en charge de l’angio-œdème héréditaire. - Maurer M, Magerl M, Betschel S, et al., The international WAO/EAACI guideline for the management of hereditary angioedema—the 2021 revision and update

• Le consensus DANCE de 2024 porte sur la définition, les acronymes, la nomenclature et la classification de l’angio-œdème. - Reshef A, Buttgereit T, Betschel SD, et al., Definition, acronyms, nomenclature, and classification of angioedema (DANCE): AAAAI, ACAAI, ACARE, and APAAACI DANCE consensus

• L’omalizumab a été étudié dans l’urticaire spontanée chronique et dans les urticaires chroniques inductibles, notamment par des revues systématiques et une étude rétrospective multicentrique française. - Maurer M., et al., Biologics for the Use in Chronic Spontaneous Urticaria: When and Which, 2021

• Les urticaires au froid peuvent provoquer des réactions systémiques, dont la prévention et la classification diagnostique ont été étudiées dans les syndromes d’urticaire acquise au froid. - Wanderer A, Grandel K, Wasserman R, Farr R, Clinical characteristics of cold-induced systemic reactions in acquired cold urticarial syndromes: recommendations for prevention of this complication, 1986

Compléments

• Le tezépélumab a été évalué dans l’étude de phase 2b INCEPTION pour le traitement de l’urticaire spontanée chronique. - McLaren J, Chon Y, Gorski KS, Bernstein JA, Corren J, Hayama K, Jain V, Lima H, Tezepelumab for the treatment of chronic spontaneous urticaria: Results of the phase 2b INCEPTION study, 2025

• L’urticaire aquagénique correspond à une réaction de sensibilité de contact à l’eau. - Shelley WB, Rawnsley HM, Aquagenic urticaria. Contact sensitivity reaction to water, 1964

📊 Tableaux de synthèse

Urticaire aiguë et chronique

Principales urticaires inductibles