Fiche de révision : Sécurité sociale et santé numérique

📋 Plan du Cours

1. Protection sociale et risques sociaux
2. Histoire et valeurs de la Sécurité sociale
3. Branches et missions de la CGSS
4. Assurance Maladie et régulation
5. Parcours de soins et remboursements
6. Prestations et risques couverts
7. ALD et aides sociales
8. Données de santé et dossiers numériques
9. Mon espace santé et compte Ameli
10. Télésanté et télémédecine

📖 1. Protection sociale et risques sociaux

🔑 Notions clés & Définitions

• Protection sociale : Ensemble des institutions qui protègent les individus contre les conséquences financières des risques sociaux dans un cadre de solidarité nationale.
• Risques sociaux : Situations susceptibles de compromettre la sécurité économique d’une personne ou de sa famille en diminuant les ressources ou en augmentant les dépenses.

📝 Points essentiels

• La Sécurité sociale couvre cinq grands risques:
  • la santé
  • la retraite
  • la famille
  • les accidents du travail et maladies professionnelles
  • l’autonomie

📌 La protection sociale repose sur l’assurance sociale financée par des cotisations, l’assistance financée par l’impôt selon les ressources et la protection universelle accessible à tous sans condition de ressources.

📖 2. Histoire et valeurs de la Sécurité sociale

★ À maîtriser

• Les ordonnances des 4 et 19 octobre 1945 ont créé le système français de Sécurité sociale sur un modèle bismarckien financé par les cotisations des employeurs et des salariés.

• Les cinq valeurs de la Sécurité sociale sont:

  • la solidarité
  • l’universalité
  • l’égalité
  • la justice sociale
  • la responsabilité collective

Compléments

• En 1998, la carte Vitale a été mise en place.

💡 Astuce mémo

1673 → 1898 → 1930 → 1945 : des premiers régimes à la Sécurité sociale

📖 3. Branches et missions de la CGSS

🔑 Notions clés & Définitions

• CGSS : Organisme de droit privé qui exerce une mission de service public dans les départements et régions d’outre-mer.

📝 Points essentiels

📌 Dans les DROM, la CGSS assure notamment les branches maladie, vieillesse et recouvrement, tandis que la branche famille reste assurée par une CAF autonome.

• Les six missions de la CGSS Réunion sont:
  • l’Assurance Maladie
  • l’Assurance retraite
  • la protection sociale agricole
  • le recouvrement
  • la prévention des risques professionnels
  • l’action sanitaire et sociale

📖 4. Assurance Maladie et régulation

★ À maîtriser

• L’Assurance Maladie finance en moyenne près de 80 % des dépenses de santé chaque année et prend en charge le gros risque, notamment les hospitalisations et les affections de longue durée.

• La régulation de l’Assurance Maladie vise à garantir des soins de qualité au meilleur coût grâce à la maîtrise médicalisée des dépenses.

📌 Toute personne qui travaille ou réside en France de manière stable et régulière bénéficie de la prise en charge de ses frais de santé à titre personnel et continu dans le cadre de la protection universelle maladie depuis 2016.

Compléments

• Prévenir les chutes, les escarres, les infections associées aux soins et la dénutrition permet de réduire les hospitalisations, les complications et les soins coûteux.

💡 Astuce mémo

Prévention et pertinence des soins → dépenses maîtrisées et système pérenne

📖 5. Parcours de soins et remboursements

🔑 Notions clés & Définitions

• Ticket modérateur : Part des dépenses de santé qui reste à la charge de l’assuré après le remboursement de l’Assurance Maladie.

★ À maîtriser

📐 Formule - Le tarif de responsabilité correspond à la somme du taux de remboursement et du ticket modérateur : $Tarif\ de\ responsabilité = remboursement + ticket\ modérateur$.

Compléments

• À La Réunion, la base de remboursement d’une couronne dentaire est de 107,50 € et l’Assurance Maladie en rembourse 60 %.

📌 Une participation forfaitaire de 2 € s’applique aux personnes de plus de 18 ans pour les consultations ou actes médicaux, les examens radiologiques et les analyses de biologie, avec un plafond de 8 € par jour.

💡 Astuce mémo

Tarif de responsabilité ≠ dépassement d’honoraires ; remboursement ≠ absence de reste à charge

📖 6. Prestations et risques couverts

🔑 Notions clés & Définitions

• Pension d’invalidité : Versée lorsque la capacité de travail ou de gain est réduite de plus de 66 % et peut être attribuée jusqu’à 62 ans avant la retraite pour inaptitude.

📝 Points essentiels

• En maladie, les indemnités journalières correspondent à 50 % du salaire de référence plafonné, après trois jours de carence, pendant six mois au maximum ou trois ans en cas de longue maladie.

• La maternité comprend 16 semaines de congé, tandis que le congé de paternité comprend trois jours de congé de naissance, quatre jours obligatoires puis 21 jours utilisables dans les six mois suivant la naissance.

📌 Un accident du travail est un fait brutal et imprévu survenu à l’occasion du travail, tandis qu’une maladie professionnelle se développe sur une longue durée et relève d’un tableau ou du CRRMP lorsqu’elle est hors tableau.

📌 Pour les accidents du travail et maladies professionnelles, les indemnités journalières sont versées sans délai de carence à 60 %, puis à 80 % à partir du 31e jour.

📖 7. ALD et aides sociales

🔑 Notions clés & Définitions

• ALD exonérante : Affection de longue durée dont les soins en rapport direct avec la maladie sont remboursés à 100 % sur la base des tarifs de la Sécurité sociale.

★ À maîtriser

📌 L’ALD non exonérante concerne une maladie nécessitant des soins ou un arrêt de travail de plus de six mois sans ouvrir droit au remboursement intégral des frais médicaux.

• La Complémentaire santé solidaire est attribuée aux personnes affiliées à la Sécurité sociale qui ne dépassent pas un plafond de ressources et peut être gratuite ou coûter moins d’un euro par jour et par personne.

• La CSS permet notamment: la prise en charge à 100 % des soins remboursables, la dispense d’avance de frais, l’absence de dépassement d’honoraires, l’exonération de la participation forfaitaire et de la franchise médicale

Compléments

📌 Le protocole de soins d’une ALD est établi par le médecin traitant et définit les soins nécessaires en lien avec l’affection.

💡 Astuce mémo

ALD exonérante : soins liés pris en charge à 100 % ; ALD non exonérante : pas de prise en charge intégrale

📖 8. Données de santé et dossiers numériques

🔑 Notions clés & Définitions

• Donnée de santé : Information concernant l’état de santé physique ou mentale passé, présent ou futur d’une personne, comme un diagnostic, un résultat biologique ou une ordonnance.
• Identitovigilance : Ensemble des actions qui permettent de valider l’identité unique d’un patient afin de sécuriser sa prise en charge et son suivi.

★ À maîtriser

• Le consentement doit être:
  • libre
  • spécifique
  • éclairé
  • univoque

📌 Le DPI est centré sur le parcours de soins du patient en établissement sanitaire, tandis que le DUI est centré sur le parcours d’accompagnement de l’usager dans le secteur social et médico-social.

Compléments

• Le DMP a été créé en 2004, rendu opérationnel en 2011, généralisé en 2018 puis intégré à Mon espace santé en 2022.

📖 9. Mon espace santé et compte Ameli

★ À maîtriser

• Mon espace santé comprend six domaines fonctionnels:
  • prévention
  • dossier médical
  • agenda
  • vaccination
  • messagerie
  • catalogue de services

📌 Dans Mon espace santé, le patient peut gérer les accès, masquer des informations et bloquer des professionnels de santé, tandis que chaque connexion ou nouveau document génère une notification.

Compléments

• Le compte Ameli est un service sécurisé et personnel qui permet de suivre ses remboursements, télécharger une attestation de droits, commander une carte Vitale et demander la Complémentaire santé solidaire.

💡 Astuce mémo

Un carnet de santé numérique à six compartiments : prévention, dossier, agenda, vaccination, messagerie et services

📖 10. Télésanté et télémédecine

🔑 Notions clés & Définitions

• Télésanté : Modalité de prise en charge à distance entre un patient et un professionnel médical ou de santé, ou entre professionnels dans le cas de la téléexpertise.

★ À maîtriser

• La télémédecine comprend cinq actes:

  • la téléconsultation
  • la téléexpertise
  • la télésurveillance
  • la téléassistance
  • la régulation médicale

• La télésanté exige:

  • des outils techniques adaptés
  • le respect du secret médical
  • le consentement éclairé du patient
  • l’identification du patient
  • la traçabilité des échanges
  • l’équité d’accès aux soins

📌 Le télésoin est une pratique de soins à distance qui nécessite en principe un premier soin en présentiel et repose sur une décision partagée entre le patient et le professionnel.

Compléments

📌 Les actes de télémédecine sont remboursés dans les mêmes conditions qu’une consultation en présentiel.

💡 Astuce mémo

Téléconsultation → téléexpertise → télésurveillance → téléassistance → régulation

📊 Tableaux de synthèse

Branches et organismes