Fiche de révision : Rééducation de l’aphasie

📋 Plan du Cours

1. Efficacité et neuroplasticité
2. Organisation de la prise en soins
3. Intensité et évaluation thérapeutique
4. Mutisme et stéréotypies
5. Apraxie de la parole
6. Dysprosodie et thérapie mélodique
7. Persévérations et jargonaphasie
8. Communication augmentative et contrainte
9. Rééducation de la compréhension
10. Production lexicale
11. Approches classiques du lexique
12. Thérapies sémantiques et SFA
13. Accès phonologique et réorganisation
14. Troubles phonologiques
15. Approche pragmatique et PACE
16. Scénarios, groupe et guidance
17. Choix de la prise en soins

📖 1. Efficacité et neuroplasticité

★ À maîtriser

• De nombreuses études ont validé l’efficacité de la rééducation orthophonique de l’aphasie, notamment Joseph et al. (2007).

• La revue Cochrane de Brady et al. (2016) montre une supériorité de la rééducation orthophonique par rapport aux interventions non orthophoniques sur la communication fonctionnelle, la lecture, l’écriture et l’expression, tandis que le maintien de l’effet dans le temps est statistiquement moins certain.

📌 Une rééducation efficace doit respecter les principes de neuroplasticité dépendante de l’expérience : utilisation, amélioration par entraînement, spécificité, répétition, intensité, précocité, saillance, adaptation à l’âge, transfert et limitation de l’interférence.

• La récupération du langage peut rester possible au stade chronique lorsque la rééducation respecte les principes de neuroplasticité dépendante de l’expérience.

Compléments

• Le recrutement péri-lésionnel est associé à une meilleure récupération que le recrutement controlatéral, et l’inhibition du cerveau droit peut favoriser l’activation gauche.

💡 Astuce mémo

Utiliser → entraîner → transférer

📖 2. Organisation de la prise en soins

★ À maîtriser

• Selon la HAS (2022), un tiers des adultes victimes d’un AVC présentent une aphasie à leur sortie d’hospitalisation et près de 20 % des personnes post-AVC présentent une aphasie en phase chronique.

• En unité neurovasculaire ou en service neurologique, la prise en soins commence par un bilan rapide et précis permettant de définir les possibilités de communication et les priorités de guidance, puis elle privilégie des objectifs fonctionnels et des séances courtes et répétées.

• En centre de médecine physique et de réadaptation, la prise en soins est pluridisciplinaire, généralement intensive et quotidienne, associe des séances orthophoniques individuelles et collectives et participe au projet de réinsertion.

• Quel que soit le lieu de prise en soins, l’entourage doit être informé de la nature des troubles, des possibilités de communication et des attitudes facilitant les échanges.

Compléments

📌 Une ordonnance donne accès à 50 séances cotées AMO 15,7, renouvelables une fois, et un bilan doit être réalisé à chaque nouvelle prescription, au minimum une fois par an.

💡 Astuce mémo

UNV précoce, MPR intensive, cabinet coordonné

📖 3. Intensité et évaluation thérapeutique

★ À maîtriser

📌 Chez les patients aphasiques, une séance de 45 minutes est généralement adaptée, mais des séances plus brèves et répétées sont préférables chez les patients fatigables ou présentant une altération de l’état général.

• En début de rééducation, cinq séances par semaine paraissent optimales selon le groupe de travail, sans qu’une fréquence type puisse être établie pour tous les patients.

• La rééducation de la compréhension est efficace au-delà de 9 heures par semaine, tandis que l’effet sur la communication apparaît à partir de 3 à 4 heures par semaine chez les personnes en âge de travailler et d’au moins 2 heures chez les personnes plus âgées.

• Pour objectiver l’efficacité d’une rééducation, il faut comparer les performances avant et après la thérapie au moyen de lignes de base et tenir compte de la fluctuation des performances par des moyennes sur plusieurs séances.

Compléments

📌 La fréquence recommandée dépend de la sévérité : quatre séances par semaine sont efficaces dans les aphasies modérées à sévères et six séances par semaine dans les aphasies légères à modérées.

💡 Astuce mémo

Dose élevée → progrès mesurables

📖 4. Mutisme et stéréotypies

🔑 Notions clés & Définitions

• Stéréotypie : Production systématique, involontaire et itérative, sans valeur linguistique, lors des tentatives d’expression orale.

📝 Points essentiels

• La démutilation vise à obtenir une production verbale volontaire en s’appuyant d’abord sur des automatismes, des formules inductrices, le mime, les gestes, la verbalisation conjointe et des renforcements progressivement estompés.

📌 En cas de stéréotypie, il faut interrompre la production, travailler d’abord le non-verbal puis le verbal éloigné de la stéréotypie et susciter des automatismes, en privilégiant plusieurs réponses instables plutôt qu’une seule réponse correcte.

💡 Astuce mémo

Automatisme → imitation → production volontaire

📖 5. Apraxie de la parole

🔑 Notions clés & Définitions

• Apraxie de la parole : Trouble de la programmation articulatoire entraînant des perturbations phonétiques de la réalisation motrice des phonèmes, sans altération de la phonation, de la respiration ou de la résonance.

📝 Points essentiels

• La rééducation de l’apraxie de la parole vise à contrôler volontairement le positionnement des organes bucco-phonateurs grâce à une stimulation plurimodale et à une progression allant de l’automatisme à la réalisation multiple sur ordre.

📌 L’entraînement phonétique commence par les phonèmes nécessitant une tension excessive et un mode articulatoire peu différencié, puis suit si possible un principe de contraste maximum avant de progresser vers les syllabes et le langage spontané.

💡 Astuce mémo

Automatique → activateur → évocation → imitation → ordre

📖 6. Dysprosodie et thérapie mélodique

★ À maîtriser

• La dysprosodie associe des perturbations de la tonalité, du débit et de l’intensité, qui peuvent être travaillées par l’écoute, l’ajustement de l’aperture, l’intonation et le déplacement de l’accent tonique.

• La thérapie mélodique et rythmée associe des éléments musicaux de la langue, du rythme, de l’intonation et des renforcements gestuels, contrairement à l’utilisation isolée du chant ou du rythme.

Compléments

• L’hypothèse initiale de 1972 supposait que la mélodie solliciterait l’hémisphère droit, mais les études de Belin et al. (1996) ont observé une activation temporo-pariéto-frontale limitée à l’hémisphère gauche et aucune activation spécifique de l’hémisphère droit.

💡 Astuce mémo

Hypothèse hémisphère droit ≠ résultats d’activation gauche

📖 7. Persévérations et jargonaphasie

🔑 Notions clés & Définitions

• Persévération : Répétition ou poursuite inappropriée d’une réponse antérieure alors qu’une réponse différente est attendue, à l’oral ou à l’écrit.
• Anosognosie : Absence, diminution ou déformation de la prise de conscience des troubles dont souffre le patient.

📝 Points essentiels

📌 Le monitoring pré-articulatoire interne intervient avant la production pour détecter et inhiber une erreur, tandis que le monitoring post-articulatoire externe intervient après la production pour juger la réponse et permettre une autocorrection.

📌 La prise en soins des persévérations comprend l’éducation du patient et des proches, le développement du monitoring interne et externe, des aides de l’orthophoniste et l’intégration à une thérapie lexicale classique.

💡 Astuce mémo

Monitoring interne avant, externe après

📖 8. Communication augmentative et contrainte

🔑 Notions clés & Définitions

• Communication augmentative et alternative : Les systèmes de communication augmentatifs et alternatifs fournissent des outils de communication fonctionnels lorsque le pronostic langagier est sombre, et leur apprentissage doit commencer précocement.

📝 Points essentiels

• Les carnets de communication sont d’efficacité variable, car leur transfert dans la vie quotidienne dépend du contenu, de l’apprentissage structuré et intensif, ainsi que de la motivation et de l’implication de l’entourage.

• L’apprentissage d’un système informatisé comprend la manipulation de l’outil, l’apprentissage du vocabulaire et la formulation de phrases simples, puis l’utilisation du système en contexte.

• La CIAT ou CILT vise à éviter la non-utilisation des fonctions verbales altérées en imposant une expression verbale intensive, progressive et fonctionnelle, notamment à raison de 3 heures quotidiennes pendant 10 jours consécutifs.

💡 Astuce mémo

Non-utilisation → compensation ; contrainte → expression

📖 9. Rééducation de la compréhension

🔑 Notions clés & Définitions

• Surdité verbale pure : Difficulté à identifier et discriminer les phonèmes malgré une audition non verbale préservée, avec une atteinte plus importante des consonnes occlusives que des constrictives et des voyelles.

★ À maîtriser

• La rééducation de la compréhension progresse généralement des objets réels vers leurs représentations imagées, puis vers les définitions, les ordres complexes, les textes entendus et les tâches de logique et de raisonnement.

• Dans la surdité au sens des mots, les traitements perceptifs, l’analyse phonologique et l’accès au lexique phonologique d’entrée sont préservés ou travaillés, tandis que l’accès auditivo-sémantique est déficitaire sans déficit sémantique central.

Compléments

• La restauration de l’analyse phonologique utilise des exercices de discrimination phonémique avec un gradient allant de phonèmes très différenciés à des phonèmes moins différenciés, associés si besoin à la lecture labiale et à des gestes spécifiques.

💡 Astuce mémo

Objet réel → image → mot → texte

📖 10. Production lexicale

🔑 Notions clés & Définitions

• Troubles lexico-sémantiques : Perturbations pouvant toucher les représentations sémantiques ou leur activation, ou l’activation des représentations lexicales phonologiques, provoquant surtout des absences de production et parfois des paraphasies.

★ À maîtriser

• Les principales facilitations sont:
  • l’ébauche orale
  • l’ébauche phonémique
  • l’ébauche syllabique
  • le geste d’usage
  • la complétion de phrase
  • la définition
  • l’ébauche écrite
  • le mot écrit

📌 L’apprentissage avec erreur fournit des indices jusqu’à l’obtention de la réponse adéquate, tandis que l’apprentissage sans erreur présente le mot cible et empêche la production d’une mauvaise réponse.

• La thérapie sémantique vise à réapprendre les propriétés sémantiques d’un concept en faisant effectuer au patient des évocations de propriétés ou des discriminations entre concepts proches.

Compléments

• L’apprentissage sans erreur a été décrit par Fridriksson (2005), et Fillingham et al. (2006) n’ont pas montré de différence significative d’efficacité entre l’apprentissage avec erreur et l’apprentissage sans erreur dans l’absolu.

💡 Astuce mémo

Apprentissage avec erreur ≠ apprentissage sans erreur

📖 11. Approches classiques du lexique

🔑 Notions clés & Définitions

• Ébauche phonémique : Consiste à produire le premier phonème du mot cible.

★ À maîtriser

• L’approche classique évalue notamment:

  • la dénomination orale
  • la fluence sémantique et formelle
  • l’évocation de synonymes et d’antonymes
  • l’évocation de mots à partir de définitions
  • la production de récits descriptifs
  • la répétition

• Les principales facilités sont:

  • l’ébauche orale
  • l’ébauche phonémique
  • l’ébauche syllabique
  • le geste d’usage
  • la complétion de phrase
  • la définition
  • l’ébauche écrite graphémique ou syllabique
  • le mot écrit

📌 L’apprentissage avec erreur laisse le patient produire des réponses incorrectes avant d’adapter les indices, tandis que l’apprentissage sans erreur empêche la production d’une mauvaise réponse.

Compléments

• Fridiksson (2005) décrit un apprentissage sans erreur dans lequel l’image est présentée avec le mot écrit, le patient répète le mot et ne produit jamais de réponse incorrecte.

• Fillingham et al. (2006) ne montrent pas de différence significative d’efficacité entre l’apprentissage avec erreur et l’apprentissage sans erreur dans l’absolu, mais recommandent d’adapter le choix à chaque protocole.

💡 Astuce mémo

Faciliter progressivement : oral → phonème → syllabe → écrit

📖 12. Thérapies sémantiques et SFA

🔑 Notions clés & Définitions

• Déficit sémantique : Perte plus ou moins étendue des traits sémantiques qui constituent un concept.

★ À maîtriser

• Ce déficit est notamment observé dans:

  • l’aphasie globale
  • l’aphasie transcorticale sensorielle
  • la démence sémantique

• Les thérapies sémantiques réapprennent les propriétés sémantiques en faisant évoquer les propriétés d’un concept ou en faisant discriminer deux concepts proches.

• La méthode SFA consiste en une analyse systématisée des traits sémantiques d’un concept.

📌 La rééducation sémantique utilise d’abord des images, puis des mots écrits sans images, car l’image fournit des informations perceptives et fonctionnelles alors que la forme écrite n’apporte pas directement d’aide sémantique.

Compléments

• 🔄 La technique du dessin suit ces étapes (BASSO, 03): le patient copie le dessin d’un objet, le thérapeute attire l’attention sur les caractéristiques de chaque partie et sur l’utilisation de l’objet, le patient réalise le geste d’utilisation, le patient réalise le dessin de mémoire

💡 Astuce mémo

Traits sémantiques activés → concepts mieux discriminés et dénommés

📖 13. Accès phonologique et réorganisation

🔑 Notions clés & Définitions

• Stratégie de réorganisation phonologique : Vise à accéder à la forme orale du mot grâce à une facilitation phonémique produite à partir des premières lettres écrites du mot.

★ À maîtriser

• La procédure associe:
  • la présentation de l’image
  • la tentative de dénomination
  • la répétition
  • l’écriture

📌 Dans un déficit mixte, les techniques phonologiques peuvent induire un traitement sémantique par la présentation d’une image et les techniques sémantiques peuvent induire un traitement de la forme du mot par la prononciation.

Compléments

📌 La stratégie de réorganisation phonologique cible les patients dont le lexique écrit est relativement préservé et chez qui la clef phonémique est efficace.

• Nickels (2002) montre que les exercices de dénomination orale peuvent améliorer la dénomination même sans facilitation ni feed-back du rééducateur lorsque des possibilités de dénomination existent.

💡 Astuce mémo

Sémantique = propriétés du concept ; phonologique = forme orale du mot

📖 14. Troubles phonologiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Trouble phonologique : Articulation des phonèmes correcte mais erreurs d’agencement produisant des paraphasies phonémiques ou des néologismes.
• Rétro-contrôle externe : S’appuie sur les informations articulatoires et perceptives et permet au patient de repérer les erreurs produites.
• Rétro-contrôle interne : Intervient avant la production articulatoire sur le langage intérieur et peut être défaillant chez les personnes aphasiques.

★ À maîtriser

📌 Le défaut de planification phonologique concerne la récupération ou l’insertion des phonèmes dans les matrices syllabiques ou leur maintien en mémoire de travail phonologique, avec un effet de longueur mais pas de lexicalité.

• 🔄 Le protocole PCA suit ces étapes: tentative de dénomination de l’image, verbalisation guidée de cinq caractéristiques phonologiques, lecture et production des traits phonologiques, nouvelle tentative de dénomination, répétition du modèle fourni si nécessaire

Compléments

• Une paraphasie phonémique est une erreur dans laquelle on comprend ce que le patient voulait dire.

💡 Astuce mémo

Planification phonologique : produire correctement ; monitoring : détecter l’erreur

📖 15. Approche pragmatique et PACE

🔑 Notions clés & Définitions

• Approche pragmatique : Prend en compte la communication dans les situations de vie quotidienne afin que le patient aphasique communique de la manière la plus optimale possible avec ses proches.

★ À maîtriser

• La méthode PACE a été développée en Amérique du Nord par Davis et Wilcox en 1981 pour intégrer à la rééducation les principaux paramètres des conversations naturelles. — DAVIS, WILCOX

• Dans le paradigme révisé de la PACE, l’informateur et le devineur disposent chacun d’un jeu identique de 6 à 15 cartes séparé par un panneau et font deviner à tour de rôle une carte par n’importe quel canal de communication.

• Les quatre principes de la PACE sont:

  • l’échange d’informations nouvelles
  • l’alternance des rôles de producteur et de receveur
  • l’utilisation des canaux de communication les plus efficaces
  • le feed-back sur la réussite de la communication

Compléments

• La PACE comprend une phase d’observation, durant laquelle les canaux efficaces sont repérés et encouragés, puis une phase de modelage, durant laquelle le rééducateur sert de modèle pour la production et la réception des messages.

💡 Astuce mémo

Informer → alterner les rôles → communiquer par le canal efficace → évaluer la réussite

📖 16. Scénarios, groupe et guidance

★ À maîtriser

• Le travail sur les scénarios aide le patient à anticiper les difficultés d’un contexte précis afin de mieux les contourner ou les gérer, au moyen d’un thème choisi, de questions et réponses préparées, puis d’un jeu de rôle.

• La thérapie de groupe impose au patient d’adapter ses moyens d’expression à son interlocuteur et favorise des échanges plus spontanés, plus riches, plus aléatoires et moins attendus qu’en situation individuelle.

📌 La guidance de l’entourage est indispensable et régulière pendant toute la prise en soins afin d’informer la famille, les amis et les soignants sur les troubles et de leur apprendre les attitudes facilitant la communication avec le patient.

Compléments

• Le groupe contribue à éviter l’isolement et le retrait, à favoriser l’acceptation de la maladie, à reprendre confiance en soi et à développer l’humour et l’entraide.

💡 Astuce mémo

Entraînement écologique → stratégies plus autonomes et communication sociale

📖 17. Choix de la prise en soins

★ À maîtriser

• L’organisation dépend notamment:
  • des objectifs du patient et de son entourage
  • de la nature des troubles
  • de la récupération des déficits
  • de la motivation du patient

📌 Les approches cognitive et pragmatique doivent idéalement être combinées à chaque étape de la rééducation, car la symptomatologie aphasique concerne rarement un seul processus cognitif.

📌 La méthodologie de l’EBP impose de savoir à quelles fins chaque exercice est utilisé et de mesurer au moins minimalement l’efficacité de la thérapie entreprise.

Compléments

📌 La prise en soins du langage doit être menée simultanément avec la rééducation des autres fonctions cognitives associées aux troubles cognitivo-linguistiques acquis.

📊 Tableaux de synthèse

Organisation selon le lieu de prise en soins

Approches de rééducation de l’aphasie