Fiche de révision : Anti-inflammatoires non stéroïdiens

📋 Plan du Cours

1. Définition et formes des AINS
2. Classification et mécanisme d’action
3. Propriétés et contre-indications
4. Effets indésirables et conseils
5. Interactions médicamenteuses
6. Indications chez l’adulte
7. Utilisation des AINS en pédiatrie
8. IPP et voies locales

📖 1. Définition et formes des AINS

🔑 Notions clés & Définitions

• Anti-inflammatoires non stéroïdiens : Classe pharmacologique chimiquement hétérogène mais possédant des propriétés pharmacologiques homogènes, utilisable par voie orale ou cutanée.

📝 Points essentiels

• Certaines molécules AINS sont disponibles en automédication pour des affections aiguës, comme l’ibuprofène, tandis que d’autres sont utilisées au long cours dans les affections rhumatismales.

💡 Astuce mémo

AINS ≠ AIS : même objectif anti-inflammatoire, nature chimique différente

📖 2. Classification et mécanisme d’action

🔑 Notions clés & Définitions

• COX-1 : Isoenzyme produisant des prostaglandines gastriques protectrices, participant au maintien du débit sanguin rénal et permettant la synthèse du thromboxane A2 impliqué dans l’agrégation plaquettaire.
• COX-2 : Isoenzyme sécrétée en cas de réaction inflammatoire ou de fièvre et permettant la synthèse de prostaglandines pro-inflammatoires, notamment la prostaglandine E2.

📝 Points essentiels

• Les six familles chimiques sont:
  • Dérivés salicylés
  • Dérivés indoliques
  • Dérivés fénamates
  • Dérivés des acides arylcarboxyliques
  • Dérivés oxicams
  • Inhibiteurs sélectifs de la COX-2

📌 L’inhibition de la COX-2 explique les effets anti-inflammatoire et antipyrétique des AINS, tandis que l’inhibition de la COX-1 explique l’effet antiagrégant plaquettaire et une partie des toxicités digestive et rénale.

💡 Astuce mémo

Blocage des COX → effets thérapeutiques et effets indésirables

📖 3. Propriétés et contre-indications

📝 Points essentiels

• Le sigle AAAA correspond aux propriétés:
  • Antiinflammatoire
  • Antalgique
  • Antipyrétique
  • Antiagrégante plaquettaire

📌 À dose thérapeutique, les coxibs inhibent sélectivement la COX-2, n’ont pas d’action antiagrégante plaquettaire et possèdent une tolérance digestive légèrement meilleure que les AINS classiques.

📌 Les AINS sont contre-indiqués notamment en cas d’ulcère gastro-duodénal évolutif, d’insuffisance cardiaque sévère, d’insuffisance hépatique ou rénale sévère, d’allergie à la molécule et à partir du début du sixième mois de grossesse, soit 24 semaines d’aménorrhée. - CRAT

💡 Astuce mémo

AAAA : Antiinflammatoire, Antalgique, Antipyrétique, Antiagrégant

📖 4. Effets indésirables et conseils

★ À maîtriser

• Les AINS peuvent provoquer des lésions gastro-duodénales avec gastralgies, ulcère, hémorragie digestive et saignements occultes, parfois dès le mois suivant l’instauration du traitement.

📌 Les AINS doivent être pris au cours du repas pour diminuer les gastralgies, leur posologie doit parfois être adaptée à la fonction rénale selon le débit de filtration glomérulaire, et leur utilisation est déconseillée en cas de virose ou d’infection pulmonaire, cutanée ou bactérienne.

Compléments

• Les autres effets indésirables comprennent:
  • Réactions allergiques
  • Vertiges ou somnolence
  • Insuffisance rénale aiguë
  • Céphalées et augmentation de la pression artérielle
  • Syndrome hémorragique
  • Photosensibilisation
  • Infarctus du myocarde avec les coxibs

💡 Astuce mémo

Inhibition de COX-1 → baisse des prostaglandines protectrices → toxicité digestive et rénale

📖 5. Interactions médicamenteuses

★ À maîtriser

📌 L’association de deux AINS est déconseillée car elle majore le risque ulcérogène, tandis que l’association d’un AINS avec un anticoagulant oral ou un antiagrégant plaquettaire majore le risque hémorragique.

Compléments

📌 L’association d’un AINS avec le lithium augmente la toxicité du lithium par diminution de son excrétion urinaire et impose de renforcer la surveillance de la lithiémie.

📌 L’association d’un AINS avec un inhibiteur de l’enzyme de conversion ou un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II associé à un diurétique majore le risque d’insuffisance rénale aiguë chez les patients à risque.

📖 6. Indications chez l’adulte

📝 Points essentiels

📐 Formule - Chez l’adulte, l’aspirine est antiagrégante plaquettaire à faible dose, généralement entre $75\text{ et }325\ \mathrm{mg/j}$, antalgique et antipyrétique entre $1\text{ et }3\ \mathrm{g/j}$, et anti-inflammatoire à forte dose entre $3\text{ et }6\ \mathrm{g/j}$.

• Les AINS utilisés comme antalgiques ou antipyrétiques comprennent notamment l’ibuprofène, le flurbiprofène, le kétoprofène et l’acide méfénamique, avec une durée de traitement recommandée aussi courte que possible.

• Les principales indications rhumatologiques sont:

  • Rhumatismes inflammatoires chroniques
  • Douleurs liées à l’arthrose
  • Poussées aiguës d’arthrose
  • Lombalgies aiguës
  • Affections traumatiques de l’appareil locomoteur

📌 Les coxibs sont indiqués dans les douleurs d’origine arthrosique pour l’étoricoxib et le célécoxib, et dans la polyarthrite rhumatoïde ou la spondylarthrite ankylosante pour le célécoxib uniquement, à la posologie minimale efficace et pendant la durée la plus courte possible.

📖 7. Utilisation des AINS en pédiatrie

📝 Points essentiels

• Les huit molécules sont:
  • Acide acétylsalicylique
  • Diclofénac
  • Ibuprofène
  • Kétoprofène
  • Acide méfénamique
  • Acide niflumique
  • Naproxène
  • Acide tiaprofénique

📌 Selon les recommandations de la HAS, l’ibuprofène est l’AINS de première intention en pédiatrie dans la plupart des douleurs aiguës modérées à intenses lorsque le paracétamol est insuffisant.

📐 Formule - La posologie maximale d’ibuprofène en pédiatrie est de $30\ \mathrm{mg/kg/j}$.

📌 Les AINS ne doivent pas être utilisés chez l’enfant atteint de varicelle ou d’une infection débutante, et l’aspirine lors d’une infection virale doit être utilisée sur avis médical en raison du risque de syndrome de Reye.

💡 Astuce mémo

Paracétamol insuffisant → ibuprofène → association, jamais alternance

📖 8. IPP et voies locales

🔑 Notions clés & Définitions

• AINS percutanés : Médicaments appliqués localement sous forme de gel, de crème ou d’emplâtre, produisant des effets antalgiques, anti-inflammatoires et antiœdémateux avec un passage sanguin moindre.

★ À maîtriser

📌 La co-prescription d’un IPP avec un AINS n’est justifiée qu’en présence de facteurs de risque gastro-duodénal, notamment un âge d’au moins 65 ans, un antécédent d’ulcère ou l’association à un antiagrégant, un corticoïde ou un anticoagulant. - HAS, Bon usage des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), 2022

📌 Les AINS percutanés sont contre-indiqués pendant la grossesse et chez l’enfant de moins de 15 ans, et la zone traitée doit être protégée du soleil pendant le traitement et après son arrêt, particulièrement avec le kétoprofène.

Compléments

• Les IPP sont inutiles dans 80 % des cas lorsqu’ils sont prescrits préventivement chez des patients sous AINS sans risque de complication gastro-duodénale.

💡 Astuce mémo

IPP ciblé chez les patients à risque, voie cutanée moins systémique mais photosensible

📊 Tableaux de synthèse

AINS classiques et coxibs