★ À maîtriser
En France, le cancer bronchique représente environ 52 000 nouveaux cas et 33 000 décès par an.
L’incidence du cancer bronchique augmente nettement chez les femmes, tandis qu’elle stagne ou diminue légèrement chez les hommes.
La survie nette standardisée à cinq ans est passée de 12 % en 1990 à 22 % en 2015, tous stades confondus.
Compléments
La prévalence des cancers bronchiques est de 0,11 % à La Réunion contre 0,24 % en métropole.
À cinq ans, la survie des femmes est d’environ 22 % à La Réunion et 24 % dans l’Hexagone.
★ À maîtriser
📌 Les études comparant la radiographie thoracique au placebo n’ont pas montré de réduction de la mortalité par cancer bronchique, contrairement au dépistage par scanner à faible dose.
Compléments
📌 Dans le protocole NELSON, un volume nodulaire inférieur à 50 mm3 conduisait à un contrôle différé, un volume supérieur à 500 mm3 rendait le dépistage positif, et une valeur intermédiaire entraînait un nouveau scanner trois mois plus tard.
📌 Dans le protocole NELSON, un temps de doublement nodulaire inférieur à 400 jours conduisait à considérer le dépistage comme positif et à effectuer un prélèvement.
Plus de 90 % des personnes dépistées par scanner présentent des nodules qui ne sont pas cancéreux.
Le programme Impulsion évalue en vie réelle le dépistage par scanner chez des personnes de 50 à 74 ans ayant au moins 20 paquets-années, notamment à La Réunion.
📌 Le dépistage proposé doit être accompagné d’une information sur le sevrage tabagique.
📌 En l’absence de BPCO ou d’emphysème, les scanners de dépistage sont proposés tous les deux ans, tandis qu’ils sont poursuivis annuellement en présence de ces facteurs de risque.
La radio masque les petits nodules ; le scanner les détecte.
★ À maîtriser
📌 À tabagisme égal, une exposition prolongée augmente davantage le risque de cancer bronchique qu’une exposition plus intense mais plus courte.
📌 Le vapotage contient moins de substances toxiques que le tabac fumé, mais il n’est pas inoffensif et son effet sur le risque de cancer bronchique n’est pas encore établi.
Compléments
La proportion de cancers bronchiques non liés au tabac est passée d’environ 6,5 à 7,9 % dans les années 2000 à 12 % actuellement.
Le tabagisme passif augmente d’environ 30 % le risque de cancer bronchique.
À La Réunion, le tabagisme quotidien concerne 15 % de la population contre 18 % en métropole.
Les aérosols de vapotage contiennent notamment :
📌 L’exposition professionnelle à l’amiante peut justifier une déclaration de maladie professionnelle et une demande d’indemnisation auprès du fonds dédié aux victimes de l’amiante.
Initiateurs (tabac, amiante, radon) → lésions de l’ADN ; promoteurs (pollution) → expansion des clones.
★ À maîtriser
📌 L’initiation correspond aux lésions de l’ADN provoquées par un agent initiateur, la promotion à l’expression et à la prolifération de cellules anormales, et la progression à la croissance tumorale ainsi qu’à l’acquisition de capacités invasives et métastatiques.
📌 Les oncogènes favorisent la division cellulaire lorsqu’ils sont activés, tandis que les anti-oncogènes freinent la prolifération tumorale.
Compléments
Les agents initiateurs cités comprennent :
Une anomalie génétique unique ne suffit généralement pas à provoquer un cancer, car la réparation de l’ADN et l’apoptose peuvent éliminer les cellules altérées.
Une amplification correspond à une augmentation du nombre de copies d’un gène, tandis qu’une translocation déplace un gène au voisinage d’un promoteur susceptible d’augmenter son expression.
Les cellules cancéreuses peuvent échapper à l’apoptose, se diviser au-delà de la limite de Hayflick située autour de 70 divisions, devenir indépendantes des signaux de régulation et se dédifférencier.
Initiation → promotion → progression.
★ À maîtriser
La mutation EGFR est plus fréquente chez les femmes, les personnes asiatiques et les non-fumeurs.
La mutation EGFR concerne environ 22 % des cas à La Réunion contre environ 15 % en métropole.
Les mutations ciblables sont principalement recherchées dans les adénocarcinomes, et non dans les cancers à petites cellules ou les carcinomes épidermoïdes, sauf exceptions.
📌 Un TTF1 positif ne prouve pas à lui seul une origine pulmonaire, car des cancers thyroïdiens ou mammaires peuvent aussi l’exprimer ; un TTF1 négatif n’exclut pas non plus un adénocarcinome pulmonaire.
📌 La recherche de PDL1 est effectuée dès le stade 2, tandis que la recherche d’EGFR est recommandée dès le stade 1B.
Compléments
Une mutation activatrice d’EGFR peut maintenir le récepteur activé même en l’absence de son facteur de croissance et ainsi favoriser la prolifération cellulaire.
Les mutations EGFR recherchées comprennent notamment la délétion de l’exon 19 et la mutation de l’exon 21.
La mutation KRAS est la mutation la plus fréquente dans les cancers bronchiques et se rencontre plutôt chez les fumeurs.
Le réarrangement EML4/ALK est retrouvé chez 2 à 3 % des patients atteints de cancer bronchique.
Avec le lorlatinib, environ 60 % des patients métastatiques présentant un réarrangement EML4/ALK sont vivants sans progression à cinq ans.
📌 En cas de progression d’un adénocarcinome traité par thérapie ciblée, une nouvelle biopsie tissulaire ou une recherche d’ADN tumoral circulant peut identifier un mécanisme de résistance ciblable.
Les marqueurs neuroendocrines chromogranine et synaptophysine peuvent aider à distinguer un cancer bronchique à petites cellules d’un cancer non à petites cellules.
À La Réunion, les adénocarcinomes représentent 67 % des cancers bronchiques et les carcinomes épidermoïdes 11 %, tandis que les cancers à petites cellules représentent environ 15 %.
📌 Les altérations EGFR, ALK, ROS1 et RET sont recherchées dès la première ligne de traitement, tandis que d’autres altérations peuvent être recherchées après la première ligne.
★ À maîtriser
📌 Les patients ayant un performance status de 0 ou 1 sont généralement ceux qui peuvent recevoir les traitements actifs et qui sont inclus dans les essais cliniques.
📌 Le PS OMS 0 correspond à une activité normale, tandis que le PS 1 correspond à une légère réduction des efforts avec autonomie complète.
📌 Le PS OMS 2 implique fatigue et besoin de repos pendant moins de la moitié de la journée, tandis que le PS 3 implique un repos pendant plus de la moitié de la journée.
Compléments
📌 Chez les patients ayant un performance status de 3 ou 4, la fragilité peut conduire à privilégier les soins de confort ou palliatifs plutôt qu’un traitement actif.
Le PS OMS 4 correspond à un état grabataire avec dépendance totale; ces patients ne sont généralement pas traités, sauf cas particuliers comme certains cancers à petites cellules.
Dans les cancers à petites cellules chimiosensibles, la chimiothérapie peut améliorer l’état général et obtenir environ 90 % de réponses, mais l’effet ne dure généralement pas longtemps.
★ À maîtriser
📌 Un score G8 inférieur à 14 conduit à adresser le patient au gériatre pour une évaluation approfondie.
📌 Un score de Balducci bas permet d’envisager un traitement comme chez les autres patients, un score de 2 conduit à adapter le traitement à l’âge, et un score de 3 oriente vers un traitement palliatif.
Compléments
★ À maîtriser
📌 Le préfixe cTNM désigne une classification clinique établie avant chirurgie à partir notamment de l’imagerie, tandis que le préfixe pTNM désigne une classification anatomopathologique établie après chirurgie.
📌 Les stades 1 et 2 correspondent à des cancers localisés, le stade 3 à un cancer localement avancé et le stade 4 à un cancer disséminé ou métastatique.
Compléments
📌 Dans la 9e classification TNM du cancer pulmonaire, N2a désigne l’atteinte d’une seule station ganglionnaire N2 et N2b l’atteinte de plusieurs stations N2.
★ À maîtriser
Compléments
📌 Les adénocarcinomes sont souvent périphériques et peu symptomatiques au début, tandis que les carcinomes épidermoïdes sont plus souvent proximaux et peuvent provoquer dyspnée ou hémoptysie.
Les cancers à petites cellules peuvent envahir le médiastin et provoquer un syndrome cave supérieur, sans que cette association soit systématique.
Les sites fréquents de métastases du cancer bronchique sont le cerveau, les os, le poumon, les surrénales et le foie; des métastases sous-cutanées sont moins fréquentes.
📌 Chez un fumeur présentant une pneumonie qui persiste ou récidive dans le même territoire, un scanner de contrôle et des prélèvements sont indiqués pour rechercher notamment une tumeur obstructive.
Un syndrome cave supérieur peut provoquer un œdème en pèlerine, une circulation collatérale et une cyanose des lèvres et du visage.
En cas de compression extrinsèque de la veine cave supérieure sans thrombose, un radiologue interventionnel peut poser un stent pour rétablir le passage du sang.
La forme complète associe : une névralgie cervicobrachiale irradiant jusqu’aux deux derniers doigts, une amyotrophie des muscles de la main, une lyse costale, un syndrome de Claude Bernard-Horner
Les cancers bronchiques à petites cellules sont fréquemment associés à des syndromes paranéoplasiques, dont l’hyponatrémie liée à un SIADH et une fièvre prolongée.
★ À maîtriser
Chez un patient pouvant bénéficier d’une chirurgie ou d’une radiochimiothérapie, le TEP-scanner est essentiel pour rechercher des atteintes ganglionnaires ou des métastases non visibles au scanner classique.
Le bilan d’extension comprend un scanner thoraco-abdomino-pelvien injecté et, idéalement, une IRM cérébrale; à défaut, un scanner cérébral injecté est réalisé.
Le prélèvement diagnostique est réalisé sur la lésion la plus accessible et la moins risquée; le prélèvement de la tumeur primitive n’est pas nécessaire si un autre site permet déjà d’établir le diagnostic.
Avant une chirurgie pulmonaire, les explorations fonctionnelles respiratoires évaluent notamment le VEMS et la DLCO; si ces valeurs sont insuffisantes, une scintigraphie de perfusion et une VO2 max complètent l’évaluation.
Compléments
Un TEP-scanner positif n’est pas parfaitement spécifique du cancer, car la sarcoïdose et la tuberculose peuvent aussi donner des ganglions médiastinaux bilatéraux et symétriques fixant faiblement le traceur.
Les biopsies sont préférées à l’aspiration cytologique, car elles fournissent davantage de matériel biologique pour établir le diagnostic.
Pour une fibroscopie diagnostique, il est recommandé de réaliser cinq biopsies pour l’anatomopathologie et cinq biopsies supplémentaires pour le phénotypage et le génotypage.
📌 Une lésion centrale se prélève plutôt par fibroscopie, une lésion périphérique par ponction transthoracique ou chirurgie, et une lésion proche de la trachée par médiastinoscopie ou bronchoscopie.
★ À maîtriser
📌 Pour une tumeur localisée non opérable pour raisons fonctionnelles, la radiothérapie stéréotaxique est une option si la tumeur mesure moins de 5 cm et qu’il n’y a pas d’atteinte ganglionnaire.
📌 Au stade IV sans addiction oncogénique, une première ligne peut associer chimiothérapie et immunothérapie ou utiliser l’immunothérapie seule si PD-L1 dépasse 50 %; l’association est généralement plus bénéfique, tandis que l’immunothérapie seule peut être envisagée chez un patient fragile.
📌 En présence d’une mutation EGFR au stade métastatique, le traitement repose sur une thérapie ciblée associée à la chimiothérapie plutôt que sur une chimio-immunothérapie.
Compléments
La radiothérapie stéréotaxique est généralement administrée en trois à cinq séances et ne comporte pas de curage ganglionnaire, ce qui peut augmenter le risque de récidive.
Pour une tumeur inférieure à 2 cm opérée, une résection segmentaire peut être réalisée avec curage médiastinal; jusqu’à 4 cm, la lobectomie est préférée à la seule résection segmentaire, avec curage médiastinal.
Chez les patients opérés pour un cancer bronchique non à petites cellules de stade 1B à 3A, la chimiothérapie adjuvante réduit la mortalité à cinq ans de 5 %.
📌 Pour certains cancers opérables de stade II à IIIB, une expression de PD-L1 d’au moins 1 % conduit à proposer une chimiothérapie et une immunothérapie avant la chirurgie.
★ À maîtriser
📌 Les cancers à petites cellules localisés sont traités par radiochimiothérapie; la chirurgie est généralement évitée et une immunothérapie peut être ajoutée après le traitement.
Compléments
Dans les cancers à petites cellules métastatiques, l’ajout de l’immunothérapie à la chimiothérapie a fait passer la survie rapportée d’environ 11 mois à 12 ou 13 mois.
La radiochimiothérapie des cancers à petites cellules localisés peut produire environ 90 % de réponses, mais les récidives restent fréquentes.
★ À maîtriser
Le dispositif d’annonce comprend une consultation d’annonce, un accompagnement paramédical ultérieur et un rappel infirmier environ trois jours après pour vérifier la compréhension du patient.
Le programme personnalisé de soins (PPS) récapitule les informations administratives et les contacts utiles, le programme thérapeutique et ses effets secondaires, ainsi que les soins de support nécessaires.
📌 Les dossiers en cancérologie doivent être discutés en réunion de concertation pluridisciplinaire, sans retarder un traitement urgent lorsque la situation clinique l’exige.
Compléments
📌 Une RCP valide réunit au minimum trois médecins de spécialités différentes et dispose d’une organisation formalisée, d’un coordinateur, d’une traçabilité des décisions et d’un référentiel scientifique.
Les essais cliniques doivent être proposés aux patients concernés, en particulier lorsque leur état général le permet et que des thérapeutiques innovantes sont étudiées.
Le PPS est transmis au patient quel que soit son cancer, et la prise en charge du cancer est couverte à 100 % par la Sécurité sociale.
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