Fiche de révision : Exploration de l’hémostase

📋 Plan du Cours

1. Prélèvement et renseignements biologiques
2. Indications et pathologies hémorragiques
3. Thromboses et facteurs favorisants
4. Tests d’hémostase et interprétation
5. Bilan de thrombophilie
6. Thrombopénie induite par l’héparine

📖 1. Prélèvement et renseignements biologiques

★ À maîtriser

• Le prélèvement d’hémostase se fait sur tube bleu contenant du citrate ou du CTAD, mélangé au moins 5 fois après prélèvement.

• Le remplissage recommandé du tube est supérieur à 90 % ; un remplissage jusqu’à 80 % est acceptable, tandis qu’un remplissage inférieur à 80 % entraîne le refus du tube par le laboratoire.

• Les échantillons sont conservés à température ambiante et acheminés rapidement ; le délai maximal avant réalisation des tests au laboratoire est de 4 heures.

• Le laboratoire doit connaître la prise ou l’absence d’anticoagulants et d’antiagrégants plaquettaires, l’heure du prélèvement, le préleveur, le prescripteur et le contexte clinique, notamment les saignements et leur localisation, le bilan préopératoire ou une suspicion de thrombose veineuse.

Compléments

📌 Le garrot doit être peu serré et maintenu moins d’une minute ; en cas d’utilisation d’une tubulure, celle-ci est purgée avec un tube sec sans activateur.

📌 Avant l’exploration, un repas léger sans matières grasses est possible, mais le tabac, la caféine et l’exercice physique sont à proscrire.

• Un prélèvement traumatique risque d’activer la coagulation dans le tube et d’y former un caillot, ce qui compromet les tests d’hémostase.

📖 2. Indications et pathologies hémorragiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Thrombopénie acquise : Diminution des plaquettes circulantes, dont les causes comprennent les infections, les maladies auto-immunes, les médicaments et les cancers.
• Thrombopathie acquise : Anomalie où les plaquettes sont pathologiques et non fonctionnelles, notamment en lien avec des médicaments, une insuffisance rénale ou hépatique, ou des hémopathies.

★ À maîtriser

• L’exploration de l’hémostase est indiquée lors d’enquêtes familiales pour une maladie congénitale de l’hémostase, d’antécédents hémorragiques ou d’un bilan préopératoire.

• L’évaluation des antécédents hémorragiques prend en compte les conditions d’apparition, la fréquence, la gravité, les pathologies associées, les traitements et le type de saignement : cutanéo-muqueux, externe, extériorisé ou interne.

• Le risque hémorragique associé à une thrombopénie apparaît généralement lorsque le nombre de plaquettes est inférieur à 30 G/L.

• Les principales pathologies hémorragiques acquises comprennent : la carence en vitamine K touchant les facteurs II, VII, IX et X, la maladie hémorragique du nourrisson, l’insuffisance hépatique, les anticorps anti-facteurs de la coagulation, les lésions traumatiques, les cancers, les malformations vasculaires

📌 La maladie de Willebrand est une maladie hémorragique constitutionnelle marquée surtout par des saignements des muqueuses, tandis que les hémophilies A et B sont des déficits congénitaux en facteur VIII ou IX touchant surtout les sujets masculins.

Compléments

• Les thrombopénies et thrombopathies constitutionnelles sont rares et souvent associées à d’autres signes cliniques formant des syndromes.

💡 Astuce mémo

Thrombopénie : plaquettes moins nombreuses ; thrombopathie : plaquettes non fonctionnelles.

📖 3. Thromboses et facteurs favorisants

🔑 Notions clés & Définitions

• Thrombose : Obturation d’un vaisseau sanguin par un caillot.

★ À maîtriser

📌 Les thromboses artérielles sont notamment associées aux plaques d’athérome, tandis que les thromboses veineuses sont caractérisées par un thrombus de fibrine.

• Les facteurs favorisants des thromboses comprennent : l’hypertension artérielle, le tabac, le cholestérol, le diabète, la stase sanguine liée notamment à l’immobilisation, l’obésité ou l’insuffisance veineuse, l’hypercoagulabilité liée notamment aux œstrogènes ou à une thrombophilie, les lésions vasculaires dues notamment à la chirurgie ou à un accident

Compléments

• Les exemples de thromboses artérielles sont :

  • l’angor
  • l’infarctus du myocarde
  • l’AVC ischémique

• Les exemples de thromboses veineuses comprennent la phlébite et l’embolie pulmonaire.

💡 Astuce mémo

Stase, hypercoagulabilité ou lésion vasculaire → risque de thrombose.

📖 4. Tests d’hémostase et interprétation

🔑 Notions clés & Définitions

• Temps de Quick : Exprimé en taux de prothrombine (TP) en pourcentage et explore la voie extrinsèque par les facteurs X, VII, II et V ainsi que le fibrinogène.

• TCA : Temps de céphaline avec activateur, exprimé en ratio malade/témoin, qui explore la voie intrinsèque et détecte principalement les déficits en facteurs VIII, IX et XI.

• D-dimères : Témoins de la dégradation de la fibrine, dont le dosage est indiqué en cas de suspicion de thrombose veineuse profonde, d’embolie pulmonaire ou de CIVD.

★ À maîtriser

• Le TP sert à surveiller un traitement par antivitamines K (AVK) au moyen de l’INR.

• Le TCA permet de surveiller un traitement par héparine non fractionnée et peut être allongé en cas de déficit factoriel, notamment dans l’hémophilie A ou B et la maladie de Willebrand avec déficit en facteur VIII.

📌 En cas de TP bas, le bilan est complété par le dosage des facteurs II, V, VII et X ainsi que du fibrinogène ; en cas de TCA allongé avec TP normal, les facteurs VIII, IX et XI sont dosés.

• La concentration normale du fibrinogène est de 2,5 à 4 g/L ; son taux augmente en tant que marqueur inflammatoire et diminue notamment lors d’une coagulation intravasculaire disséminée ou d’une insuffisance hépatique.

📌 La valeur des D-dimères est considérée normale si elle est inférieure à 500 ng/mL entre 0 et 50 ans ; après 51 ans, le seuil indiqué est l’âge multiplié par 10 ng/mL.

Compléments

• La valeur normale du temps de Quick est de 12 à 14 secondes.

• Les dosages spécifiques des facteurs de coagulation peuvent porter sur les facteurs II, V, VII, VIII, IX, X, XI et XII.

• L’héparinémie, mesurée par l’activité anti-Xa, évalue l’activité anticoagulante des héparines pour vérifier l’efficacité thérapeutique et détecter les surdosages.

📌 Un taux de D-dimères inférieur au seuil indiqué permet d’écarter une thrombose dans le cadre de l’interprétation présentée.

💡 Astuce mémo

TP explore la voie extrinsèque ; TCA explore la voie intrinsèque.

📖 5. Bilan de thrombophilie

★ À maîtriser

📌 L’exploration du système inhibiteur de la coagulation n’est pas systématique et est réalisée dans certains contextes de thrombose, de prédisposition familiale ou de pathologie artérielle sans facteur de risque patent.

• L’exploration du système inhibiteur peut comprendre les protéines C et S, dont la valeur normale est supérieure à 70 %, ainsi que l’antithrombine III, dont la valeur normale est supérieure à 80 %.

• Le bilan étiologique de thrombophilie après un épisode documenté de maladie thromboembolique veineuse comprend l’antithrombine, les protéines C et S, les mutations du facteur V Leiden et du facteur II (G20210A), ainsi que la numération sanguine et plaquettaire.

• La recherche des anticorps antiphospholipides comprend : les anticorps anti-bêta-2-glycoprotéine IgG et IgM, les anticorps anticardiolipine IgG et IgM, les anticoagulants circulants de type lupique

📌 Le bilan de thrombophilie est idéalement réalisé à distance de l’épisode thromboembolique veineux et de l’anticoagulation ; en phase aiguë sous HBPM, il est possible sauf pour le dosage de l’antithrombine, et sous AVK, le dosage des protéines C et S n’est pas réalisé.

Compléments

📌 Chez un patient asymptomatique faisant l’objet d’une recherche familiale de maladie thromboembolique veineuse, le bilan est similaire mais exclut les anticorps antiphospholipides.

• Les AVK diminuent les protéines C et S, l’héparine diminue l’antithrombine et la grossesse diminue la protéine S ; le fondaparinux ne modifie généralement pas les résultats, mais son effet est incertain.

📖 6. Thrombopénie induite par l’héparine

🔑 Notions clés & Définitions

• Thrombopénie induite par l’héparine : Complication rare pouvant engager le pronostic vital, caractérisée par une diminution de la numération plaquettaire après un traitement par héparine, avec ou sans complication thrombotique.

★ À maîtriser

📌 Les tests immunologiques de la TIH détectent les anticorps dirigés contre le complexe facteur 4 plaquettaire-héparine, quelle que soit leur capacité à activer les cellules, tandis que les tests fonctionnels détectent seulement les anticorps pathogènes qui activent les plaquettes en présence d’héparine.

Compléments

• Les méthodes de tests fonctionnels de la TIH comprennent : la transmission lumineuse avec du plasma riche en plaquettes ou des plaquettes lavées, notamment le TAP ou le HIPA, l’impédancemétrie sur sang total par HIMEA, la cytométrie en flux mettant en évidence des modifications des protéines et phospholipides membranaires

💡 Astuce mémo

Test immunologique : détecte les anticorps ; test fonctionnel : détecte ceux qui activent les plaquettes.

📊 Tableaux de synthèse

Tests d’hémostase secondaire