★ À maîtriser
📌 Les bactéries pathogènes spécifiques entraînent toujours une maladie lorsqu’elles sont présentes chez l’être humain, tandis que les bactéries pathogènes opportunistes, souvent commensales ou parfois saprophytes, deviennent pathogènes lorsque les défenses immunitaires diminuent.
📌 Une infection correspond à la présence de germes dans un site anatomique avec des signes cliniques et/ou biologiques d’infection, tandis qu’une colonisation est une présence de germes sans ces signes.
Compléments
Corynebacterium diphtheriae est un exemple de bactérie pathogène spécifique associée à la diphtérie, tandis que Pseudomonas aeruginosa et Staphylococcus epidermidis illustrent des bactéries opportunistes respectivement saprophyte de l’environnement et commensale.
Les bactéries non spécifiques d’une pathologie peuvent provoquer des maladies différentes selon l’organe ou la partie du corps touché.
La classification bactérienne repose sur :
★ À maîtriser
La paroi bactérienne, constituée de peptidoglycane, donne à la bactérie sa forme, sa rigidité et ses antigènes, et la membrane cytoplasmique constitue l’autre enveloppe bactérienne.
Le nucléoïde contient un seul chromosome portant le patrimoine génétique bactérien, tandis que le cytoplasme contient des ribosomes, siège des synthèses protéiques, et éventuellement des plasmides.
📌 Les bactéries Gram positives retiennent les colorants utilisés dans la réaction de Gram, tandis que les bactéries Gram négatives ne les retiennent pas.
Compléments
📌 Les bactéries aérobies ont un métabolisme qui nécessite de l’oxygène, tandis que les bactéries anaérobies ont un métabolisme qui n’en nécessite pas.
★ À maîtriser
📌 Un spectre étroit est limité à une variété de micro-organismes, tandis qu’un spectre large agit sur de nombreux types d’agents pathogènes différents.
📌 Une souche sensible (S) présente une probabilité élevée de succès thérapeutique à la posologie recommandée, une souche résistante (R) peut se développer en présence d’une concentration élevée d’antibiotique avec une forte probabilité d’échec, et le succès est imprévisible pour une souche intermédiaire.
Compléments
L’antibiogramme permet de :
L’antibiogramme nécessite environ 2 jours avant l’apparition des premiers résultats.
★ À maîtriser
📌 La résistance programmée sur le génome correspond à un germe n’appartenant pas au spectre de l’antibiotique, tandis que la résistance acquise apparaît chez des bactéries auparavant sensibles aux antibiotiques.
L’emploi abusif des antibiotiques, notamment une durée de traitement trop courte ou l’automédication répétée, favorise l’apparition de résistances acquises.
La résistance bactérienne diminue le nombre d’antibiotiques efficaces et constitue un problème de santé publique.
Compléments
Une même bactérie peut cumuler plusieurs mécanismes de résistance et devenir résistante à plusieurs familles d’antibiotiques ; elle est alors dite bactérie multirésistante (BMR).
Pour limiter les résistances, il faut :
La France est l’un des plus gros consommateurs d’antibiotiques en Europe, et cette forte consommation dans les pays développés contribue à l’émergence de résistances.
Usage abusif des antibiotiques → émergence de résistances
★ À maîtriser
📌 L’activité des antibiotiques concentration-dépendants est liée à des concentrations sanguines élevées et concerne notamment les aminosides et les fluoroquinolones, tandis que celle des antibiotiques temps-dépendants dépend de la durée de contact avec la bactérie et concerne notamment les bêta-lactamines et la vancomycine.
📌 Les antibiotiques ont un but curatif pour traiter une infection bactérienne déclarée, identifiée ou traitée de façon empirique, et un but prophylactique pour prévenir une infection, notamment avant ou après une intervention chirurgicale ou chez une personne immunodéprimée.
Le choix d’une antibiothérapie repose sur quatre critères :
Une association est synergique si l’effet de A et B dépasse celui de A ou de B seul, indifférente si l’effet combiné équivaut à celui de A ou de B seul, et antagoniste si l’effet combiné est inférieur à celui de A ou de B seul.
Compléments
La pharmacocinétique d’un antibiotique comprend sa diffusion et sa voie d’élimination, qui peut être rénale ou hépatique.
Les antibiotiques concentration-dépendants sont administrés en une ou deux prises par jour sur une durée limitée, tandis que les antibiotiques temps-dépendants sont administrés en plusieurs prises réparties dans la journée, à raison de 3 à 6 prises par jour, ou en continu.
Le choix de l’antibiotique contre le germe repose sur son spectre et, lorsqu’un traitement immédiat est nécessaire avant l’identification, sur un raisonnement probabiliste fondé sur la fréquence des germes responsables du tableau clinique et leur sensibilité usuelle.
📌 Les antibiotiques de première intention suivent les recommandations, puis un traitement de deuxième intention peut être choisi lorsque le germe est connu, en cas de résistance ou d’effets indésirables.
L’association de deux antibiotiques aux modes d’action distincts peut améliorer l’efficacité dans certaines situations.
Une association d’antibiotiques peut viser à :
Il ne faut pas associer :
★ À maîtriser
Les bêta-lactamines et les glycopeptides agissent au niveau de la paroi bactérienne.
Les bêta-lactamines comprennent quatre sous-groupes :
Les bêta-lactamines sont bactéricides et empêchent la synthèse du peptidoglycane de la paroi bactérienne en se fixant aux PLP, ou protéines de liaison aux pénicillines.
Les inhibiteurs des bêta-lactamases n’ont aucune activité antimicrobienne propre ; administrés avec une bêta-lactamine, ils empêchent son inactivation et restaurent son activité antibactérienne.
L’effet indésirable principal des bêta-lactamines est l’allergie, qui peut se manifester par des éruptions cutanées, des rashs, une urticaire ou de la fièvre et, plus rarement, un bronchospasme ou une réaction anaphylactique mortelle.
Les glycopeptides comprennent la vancomycine et la teicoplanine.
Les glycopeptides ne sont pas résorbés par le tube digestif et sont donc utilisés par voie injectable, sauf la vancomycine orale dans une indication particulière.
Les glycopeptides sont bactéricides et inhibent la synthèse du peptidoglycane de la paroi bactérienne ; leur grande taille limite leur activité aux bactéries Gram positives.
Les deux principaux effets indésirables des glycopeptides sont une toxicité rénale réversible et une toxicité auditive cumulative irréversible.
Compléments
Les bêta-lactamines comprennent notamment les pénicillines G et V, les pénicillines M, les pénicillines A ou aminopénicillines, les carboxypénicillines et les uréidopénicillines, dont la pipéracilline associée au tazobactam.
Les céphalosporines sont classées en quatre générations : C1G, notamment céfaclor et céfazoline ; C2G, notamment céfuroxime ; C3G, notamment céfixime et cefpodoxime par voie orale et ceftriaxone par voie injectable ; C4G, notamment céfépim.
Le mécanisme de résistance le plus fréquent aux bêta-lactamines est la production de bêta-lactamases qui inactivent l’antibiotique ; les pénicillinases ciblent les pénicillines, les céphalosporinases les céphalosporines, les BLSE les pénicillines et céphalosporines, et les carbapénémases les pénicillines, céphalosporines et carbapénèmes.
L’association d’acide clavulanique et d’amoxicilline est commercialisée sous le nom d’Augmentin®.
La dose maximale par injection est de 2 g d’amoxicilline et 200 mg d’acide clavulanique, et en pédiatrie le cours signale l’utilisation de flacons dosés à 500 mg/50 mg.
Les infections à germes sensibles citées comprennent :
Une allergie croisée entre pénicillines et céphalosporines survient dans 5 à 10 % des cas.
Bêta-lactamines : pénicillines et céphalosporines ; glycopeptides : vancomycine et teicoplanine
★ À maîtriser
📌 Les prélèvements bactériologiques doivent être effectués avant l’administration des antibiotiques.
Les indications générales des antibiotiques sont prophylactiques ou curatives.
Le choix d’une antibiothérapie tient compte de :
Compléments
Le métronidazole peut provoquer une réaction associant flush, transpiration, céphalées, tachycardie, dyspnée et nausées lors de la consommation concomitante d’alcool.
Une association d’antibiotiques peut élargir le spectre antibactérien et augmenter la puissance du traitement.
★ À maîtriser
🔄 L’action des bêta-lactamines suit cette chaîne : elles se fixent sur les protéines de liaison de la pénicilline (PLP), elles perturbent la formation du peptidoglycane de la paroi bactérienne, elles peuvent provoquer la lyse puis la mort de la bactérie
Les bactéries peuvent résister aux bêta-lactamines en produisant des bêta-lactamases ; l’association à un inhibiteur tel que l’acide clavulanique peut remédier à ce mécanisme, par exemple dans l’association amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin®).
Les fluoroquinolones inhibent la topoisomérase de type 2 liée à l’ADN bactérien et bloquent ainsi sa réplication.
📌 Les fluoroquinolones ne sont pas à utiliser en première intention ; elles sont à réserver à une durée courte en l’absence d’autres alternatives, en raison de leurs effets indésirables et de leur contribution à la sélection des résistances bactériennes.
Les glycopeptides, comme la vancomycine, sont des traitements de choix contre des bactéries Gram positif résistantes aux bêta-lactamines, notamment des staphylocoques résistants à la méticilline.
Les glycopeptides peuvent être néphrotoxiques et ototoxiques ; la surveillance de la fonction rénale, notamment de la créatinine, est cruciale sous vancomycine.
Les sulfamides, dont l’association sulfaméthoxazole-triméthoprime (Bactrim®), peuvent provoquer des réactions cutanées graves, telles que les syndromes de Stevens-Johnson et de Lyell, qui imposent l’arrêt immédiat du traitement.
Compléments
La ceftriaxone, commercialisée sous le nom de Rocéphine®, appartient à la famille des céphalosporines.
Les réactions allergiques sont le principal effet indésirable attendu des bêta-lactamines.
Les principaux effets indésirables des fluoroquinolones comprennent :
Les glycopeptides perturbent la synthèse de la paroi bactérienne en bloquant la formation du peptidoglycane.
La vancomycine et la teicoplanine sont des glycopeptides, principalement administrés par voie injectable en raison de leur absence de résorption digestive ; la vancomycine peut être administrée par voie orale dans la colite à Clostridium difficile.
Le Bactrim® associe le sulfaméthoxazole et le triméthoprime et inhibe la synthèse de l’acide folique nécessaire à la synthèse des bases puriques de l’ADN bactérien.
Les effets indésirables du Bactrim® comprennent :
Les bêta-lactamines ciblent la paroi, tandis que les fluoroquinolones et le métronidazole ciblent l’ADN.
★ À maîtriser
📌 Les aminosides s’administrent par voie injectable, généralement en une seule injection par jour, et sont toujours utilisés en association, le plus souvent avec une bêta-lactamine pour obtenir une synergie.
📌 Les aminosides sont généralement réservés au début du traitement, pour une durée maximale de 5 jours ; un traitement de plus de 5 jours requiert l’avis d’un infectiologue et ils peuvent souvent être arrêtés après 48 à 72 heures.
📌 La surveillance des aminosides comprend le contrôle des fonctions rénale et auditive ainsi que le dosage sérique résiduel pour évaluer la tolérance ; le dosage résiduel est réalisé avant la prochaine injection.
Les macrolides et apparentés sont bactériostatiques ; ils se fixent sur le ribosome bactérien et inhibent la synthèse des protéines.
Les macrolides sont utilisés contre les infections respiratoires, cutanées et génitales, constituent une alternative en cas d’allergie aux pénicillines et peuvent agir sur des germes intracellulaires, notamment les toxoplasmes et les mycobactéries typiques.
📌 Les macrolides sont des inhibiteurs enzymatiques qui peuvent modifier le métabolisme de nombreux médicaments, notamment des statines, de la colchicine et des dérivés de l’ergot de seigle ; plusieurs associations sont contre-indiquées ou déconseillées.
Les tétracyclines sont bactériostatiques : elles se fixent sur le ribosome bactérien et inhibent la synthèse protéique.
Les tétracyclines sont utilisées notamment contre l’acné et les infections à germes intracellulaires ; la doxycycline est aussi utilisée en chimioprophylaxie du paludisme.
📌 Les tétracyclines sont contre-indiquées pendant la grossesse et chez les enfants de moins de 8 ans, car leur fixation au calcium peut affecter l’os en croissance et colorer définitivement les dents en gris-jaune.
Compléments
Les aminosides comprennent la gentamicine (Gentalline®) et l’amikacine (Amiklin®).
Les aminosides sont notamment utilisés dans :
Le dosage résiduel des aminosides est indiqué notamment si le traitement dépasse 5 jours, en cas d’insuffisance rénale, chez un sujet âgé ou en cas d’association à des produits néphrotoxiques ; pour un traitement prolongé, il est réalisé avant la troisième injection.
Les concentrations résiduelles visées sont inférieures à 0,5 mg/L pour la gentamicine et à 2,5 mg/L pour l’amikacine.
Les macrolides et apparentés comprennent : la clarithromycine (Zeclar®), macrolide vrai, la roxithromycine (Rulid®), macrolide vrai, la clindamycine (Dalacine®), lincosamide, la pristinamycine (Pyostacine®), streptogramine ou synergistine
★ À maîtriser
📌 Le traitement antituberculeux doit impérativement être une multithérapie afin d’agir sur les différents phénotypes mycobactériens intracellulaires et extracellulaires et de prévenir l’émergence de résistances.
Compléments
Les symptômes de la tuberculose comprennent notamment :
Les associations antituberculeuses à doses fixes citées sont : rifampicine-isoniazide (Rifinah®), rifampicine-isoniazide-pyrazinamide (Rifater®), isoniazide-éthambutol (Dexambutol®)
Les antituberculeux cités sont :
★ À maîtriser
La rifampicine peut colorer en rouge les sécrétions, notamment les urines, les crachats et les larmes.
La rifampicine entraîne de nombreuses interactions médicamenteuses en diminuant l’activité de nombreux autres médicaments.
L’isoniazide peut provoquer des neuropathies périphériques, prévenues par une supplémentation en vitamine B6.
Le pyrazinamide peut provoquer une hyperuricémie accompagnée d’arthralgies.
L’éthambutol peut entraîner une diminution de l’acuité visuelle et une difficulté à distinguer le rouge du vert.
Compléments
📌 La rifampicine se prend en une prise par jour, le matin à jeun, car les aliments diminuent son absorption.
★ À maîtriser
📌 L’administration d’un antibiotique nécessite de respecter les modalités de préparation, les modalités d’administration et les horaires de prise; les injections IV doivent être lentes et les injections IM profondes, avec surveillance des réactions du malade.
La surveillance pendant le traitement comprend l’état général, la température, le pouls, les frissons, la NFS et, dans certaines situations, la répétition des prélèvements bactériologiques.
La surveillance rénale recherche une augmentation de l’urée et de la créatinine ainsi qu’une diminution de la diurèse.
🔄 En cas d’accident allergique immédiat :
Les critères d’efficacité d’une antibiothérapie comprennent la régression des signes cliniques généraux et locaux, l’amélioration des signes spécifiques de la pathologie, l’évolution des marqueurs biologiques comme la CRP, la VS et la procalcitonine, ainsi que la stérilisation des prélèvements bactériologiques.
Le patient doit :
Compléments
Avant la mise en route d’un traitement antibiotique, des prélèvements bactériologiques peuvent être réalisés, notamment des hémocultures pour identifier le germe et un ECBU.
La surveillance hépatique repose notamment sur le dosage des transaminases ASAT et ALAT.
La surveillance neurosensorielle recherche notamment des troubles cochléovestibulaires et une hypoacousie lors d’un traitement par aminosides.
Un dosage des antibiotiques est indiqué notamment pour les aminosides et la vancomycine.
Les accidents allergiques immédiats aux pénicillines peuvent se manifester par un malaise, un œdème, une urticaire géante ou un choc anaphylactique.
★ À maîtriser
📌 Lors de la réévaluation d’une antibiothérapie probabiliste, le maintien d’une association peut être discuté et une désescalade est possible.
Compléments
Les fluoroquinolones sont contre-indiquées chez les enfants.
L’association d’alcool et de métronidazole peut provoquer un effet antabuse avec nausées, vomissements, chaleur, rougeurs et tachycardie.
📌 En cas d’infection à Clostridium difficile, la vancomycine est administrée par voie orale pour agir localement; la voie intraveineuse n’est pas efficace pour cette indication.
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