Fiche de révision : Soins critiques et réanimation

📋 Plan du Cours

1. Cadre réglementaire des soins critiques
2. Admission en soins critiques
3. Défaillances d’organes et score SOFA
4. Évaluation neurologique et circulatoire
5. Évaluation respiratoire rénale et hépatique
6. Éthique et engagement thérapeutique
7. Directives et décisions de fin de vie

📅 Repères chronologiques

1. 4 mars 2002La loi Kouchner encadre la désignation de la personne de confiance.
2. janvier 2016La loi Claeys-Léonetti encadre les directives anticipées.
3. janvier 2016La loi Claeys-Léonetti encadre les limitations et arrêts des thérapeutiques actives (L.A.T.A.).
4. 26 avril 2022Le décret n° 2022-694 définit les conditions d’implantation et les techniques de fonctionnement de l’activité de soins critiques.

📖 1. Cadre réglementaire des soins critiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Soins critiques : Prise en charge des patients qui présentent ou risquent de présenter une ou plusieurs défaillances aiguës mettant directement en jeu le pronostic vital ou fonctionnel et pouvant nécessiter une ou plusieurs méthodes de suppléance.

★ À maîtriser

• Les soins critiques adultes comportent deux niveaux : la réanimation et les soins intensifs, les unités de surveillance continue disparaissant comme niveau distinct.

Compléments

• Les soins intensifs adultes comprennent : les soins intensifs polyvalents contigus à la réanimation, les soins intensifs d’organes en cardiologie, neuro-vasculaire ou hématologie, les soins intensifs polyvalents dérogatoires sans réanimation sur site ou non adossés à une réanimation

📖 2. Admission en soins critiques

📝 Points essentiels

• Les critères d’admission sont examinés dans cet ordre :
  • Défaillance(s) d’organe(s)
  • Antécédents du patient
  • Qualité de vie avant l’hospitalisation
  • Qualité de vie attendue après l’hospitalisation
  • Âge
  • Existence d’un projet thérapeutique

📖 3. Défaillances d’organes et score SOFA

🔑 Notions clés & Définitions

• Syndrome de défaillance multiviscérale : Décompensation simultanée ou consécutive de plusieurs organes.
• Score SOFA : Utilisé en soins intensifs pour déterminer et suivre l’état d’un patient en défaillance d’organe.

★ À maîtriser

• Les défaillances d’organes suivies en réanimation peuvent concerner :

  • le cerveau
  • le cœur
  • les poumons
  • les reins
  • le foie

• Chez un patient pour lequel une infection est suspectée, un score SOFA supérieur ou égal à 2 est associé à un risque de mortalité de 10 %.

Compléments

• Le syndrome de défaillance multiviscérale, terme apparu dans les années 1970, peut résulter d’une agression primitive de l’organisme, telle qu’une infection, une contusion ou un traumatisme, et/ou de l’interaction d’une maladie.

• Le score SOFA repose sur six sous-scores :
  • Neurologique
  • Respiratoire
  • Cardio-vasculaire
  • Rénal
  • Hépatique
  • Coagulation

📖 4. Évaluation neurologique et circulatoire

🔑 Notions clés & Définitions

• Échelle BPS/N.I : Échelle d’hétéro-évaluation de la douleur chez le patient vigile non intubé, fondée sur l’expression du visage, les mouvements des membres supérieurs et la vocalisation.

★ À maîtriser

• L’évaluation neurologique clinique en réanimation porte sur la conscience et la réponse aux ordres simples ou à la douleur, la symétrie des pupilles, ainsi que la motricité et la sensibilité des quatre membres.

• Les seuils de pression artérielle mentionnés comme signes de défaillance circulatoire sont une pression artérielle systolique inférieure à 90 mmHg et une pression artérielle moyenne inférieure à 65 mmHg.

Compléments

• La glycémie capillaire (HGT) fait partie de l’évaluation paraclinique de la fonction neurologique en réanimation.

• L’échelle BPS/N.I est cotée de 3 à 12 et le seuil de douleur est supérieur ou égal à 6.

• Les signes cliniques circulatoires comprennent la perception et la régularité du pouls radial, les marbrures, un temps de recoloration cutanée supérieur à 3 secondes, ainsi qu’une peau pâle, moite ou froide.

📐 Formule - Le débit cardiaque se calcule par $DC = FC \times VES$, où FC est la fréquence cardiaque et VES le volume d’éjection systolique.

📖 5. Évaluation respiratoire rénale et hépatique

★ À maîtriser

• Les signes cliniques respiratoires comprennent une fréquence respiratoire inférieure à 10 ou supérieure à 30, une cyanose, des signes de lutte tels que le tirage ou le balancement thoraco-abdominal, et des sueurs.

• L’évaluation paraclinique hépatique et de la coagulation comprend la bilirubine, les ALAT, les ASAT, un TP inférieur à 50 % avec ou sans facteur V bas, et une thrombopénie avec des plaquettes inférieures à 100 000/mm3.

Compléments

• L’évaluation paraclinique respiratoire peut s’appuyer sur :

  • la SpO2
  • la PaO2
  • l’EtCO2
  • la PaCO2

• La diurèse normale indiquée pour l’évaluation rénale est de 0,5 cc/kg/h.

• Les valeurs normales de créatinine indiquées sont de 6 à 11 mg/L chez la femme et de 7 à 13 mg/L chez l’homme.

• Les signes cliniques hépatiques et hémorragiques comprennent :

  • une douleur de l’hypochondre droit
  • des nausées ou vomissements
  • un ictère
  • des saignements extériorisés

📖 6. Éthique et engagement thérapeutique

★ À maîtriser

• En réanimation, les patients peuvent être inconscients et incapables d’exprimer leur volonté, ce qui rend importante la relation entre les proches et l’équipe soignante.

📌 Éviter l’obstination déraisonnable consiste à suspendre ou à ne pas entreprendre des actes inutiles, disproportionnés ou n’ayant d’autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, en donnant la priorité à l’intérêt du patient et en respectant les lois et le code de déontologie médical.

Compléments

• La réflexion éthique peut porter sur : l’accompagnement du patient, sa participation possible à des protocoles de recherche clinique, la discussion d’un éventuel prélèvement d’organes selon la gravité de son état clinique

📌 La réanimation d’attente permet de réévaluer le patient après quelques heures, notamment selon son état antérieur et la précision du diagnostic, tandis que l’engagement maximum correspond à une prise en charge maximaliste.

📖 7. Directives et décisions de fin de vie

🔑 Notions clés & Définitions

• L.A.T.A. : Consistent à ne pas instaurer certains traitements lors d’une nouvelle défaillance d’organe, même si le maintien artificiel en vie pourrait en dépendre, ou à interrompre des techniques de suppléance assurant ce maintien.

★ À maîtriser

• Un patient majeur et compétent peut désigner par écrit, avec date et signature, une personne de confiance qui sera consultée par le médecin s’il devient incapable de décider pour lui-même; cette personne peut être un membre de la famille, un ami ou un médecin et exprime la volonté supposée du patient.

• Les directives anticipées permettent à tout patient majeur d’exprimer dans un document écrit, daté et signé ses souhaits concernant la limitation ou l’arrêt des traitements en fin de vie.

📌 Lorsque le patient est hors d’état d’exprimer sa volonté, le médecin ne peut décider de limiter ou d’arrêter les traitements sans avoir préalablement mis en œuvre une procédure collégiale.

Compléments

• La procédure collégiale prévoit :
  • la consultation de l’équipe soignante
  • la consultation d’un autre médecin
  • le respect des souhaits du patient

💡 Astuce mémo

Directives anticipées → personne de confiance → procédure collégiale → décision L.A.T.A.