Fiche de révision : Surveillance et troubles cardiaques

📋 Plan du Cours

1. Athérosclérose et cardiomyopathie ischémique
2. Formes cliniques du syndrome coronarien
3. Diagnostic et examens cardiaques
4. Traitement de la douleur et angioplastie
5. Traitement au long cours
6. Complications du syndrome coronarien aigu
7. Réalisation et caractéristiques de l’ECG
8. Électrodes de l’ECG 18 dérivations
9. Surveillance après coronarographie
10. Pression artérielle et diurèse
11. Prévention secondaire après SCA
12. Rythme normal et troubles cardiaques
13. Blocs et arythmies ventriculaires
14. Stimulateurs et défibrillateurs implantés
15. Précautions avec les dispositifs implantés

📖 1. Athérosclérose et cardiomyopathie ischémique

🔑 Notions clés & Définitions

• Athérosclérose : Processus dégénératif de la paroi artérielle caractérisé par la formation d’une plaque d’athérome, cause très majoritaire des maladies des artères coronaires.
• Occlusion coronaire : Une occlusion coronaire correspond à une obstruction complète d’une coronaire par un amas de plaquettes et de fibrine sur une plaque préexistante, une rupture de plaque ou un thrombus sanguin.
• Sténose : Rétrécissement de la lumière d’une artère coronaire par une plaque d’athérome.

★ À maîtriser

• La plaque d’athérome comprend une zone centrale lipidique contenant du cholestérol LDL, des macrophages et d’autres débris cellulaires, ainsi qu’une chape périphérique protectrice composée de cellules musculaires lisses migrées, de tissus fibreux et de collagène.

• Les artères coronaires sont de petit calibre, se situent à la surface du cœur et naissent à la crosse de l’aorte, au niveau des sinus coronaires ; elles apportent le sang oxygéné nécessaire au fonctionnement des cardiomyocytes.

• Les trois troncs coronaires principaux sont :

  • l’artère interventriculaire antérieure (IVA)
  • l’artère circonflexe (Cx)
  • la coronaire droite (CD)

• Une diminution ou un arrêt de l’apport de sang oxygéné provoque une ischémie myocardique, qui peut entraîner une nécrose irréversible dès 20 à 30 minutes en cas d’ischémie sévère persistante ; l’hypokinésie correspond à une contractilité diminuée parfois réversible, tandis que l’akinésie correspond à une absence de contractilité qui peut également être réversible.

Compléments

• En France, en 2022, 2,98 millions de personnes vivaient avec une cardiomyopathie ischémique, soit 5,6 % de la population adulte.

• En France, en 2022, 242 227 hospitalisations pour cardiomyopathie ischémique ont été recensées, soit 452 pour 100 000 habitants.

📖 2. Formes cliniques du syndrome coronarien

🔑 Notions clés & Définitions

• Angor instable : Douleur thoracique cardiaque liée à une ischémie myocardique transitoire, qui peut être prolongée et survenir au repos ; elle ne s’accompagne pas d’élévation des marqueurs cardiaques de nécrose, mais peut s’accompagner de signes électriques d’ischémie.
• NSTEMI : Le NSTEMI est un infarctus lié à une occlusion coronaire partielle, avec élévation des enzymes cardiaques et sans sus-décalage du segment ST à l’ECG; il est qualifié d’urgence relative.
• STEMI : Le STEMI est un infarctus lié à une occlusion coronaire complète, avec élévation des enzymes cardiaques et sus-décalage du segment ST à l’ECG indiquant une nécrose myocardique ; c’est une urgence vitale.

📝 Points essentiels

📌 L’angor stable relève de la maladie coronaire stable, tandis que l’angor instable, le SCA ST− ou NSTEMI et le SCA ST+ ou STEMI sont les trois diagnostics du syndrome coronarien aigu.

• La douleur thoracique typique est précordiale ou rétrosternale, intense et constrictive, parfois décrite comme écrasante, et peut irradier vers la mâchoire, le bras gauche ou la région interscapulaire.

• Les patients diabétiques ne présentent souvent pas de douleur thoracique lors d’un syndrome coronarien aigu.

💡 Astuce mémo

Angor instable sans enzymes élevées ; STEMI avec sus-décalage ST et nécrose.

📖 3. Diagnostic et examens cardiaques

🔑 Notions clés & Définitions

• FEVG : La fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) est le pourcentage de sang éjecté par le ventricule gauche à chaque systole ventriculaire ; sa valeur normale est de 60 à 70 %.

★ À maîtriser

• La norme de troponine indiquée est de 3 à 14 ng/L, mais les valeurs de référence varient selon le type de troponine.

• La coronarographie visualise les artères coronaires après introduction d’un cathéter par voie artérielle radiale ou fémorale, plus rarement humérale, et injection d’un produit de contraste iodé opaque aux rayons X ; l’absence d’opacification distale indique une sténose ou une occlusion.

Compléments

• Les enzymes cardiaques peuvent être libérées dans le sang en cas d’ischémie myocardique, mais leur présence n’est pas spécifique du syndrome coronarien aigu.

• La norme de créatine kinase (CK) indiquée est de 39 à 308 UI/L.

• Les enzymes cardiaques sont prélevées dès l’entrée puis de manière répétée afin de surveiller leur cycle jusqu’à la baisse des deux enzymes.

• Une FEVG inférieure à 50 % indique une insuffisance cardiaque, sauf que l’insuffisance cardiaque à FEVG préservée peut survenir lorsque seul le cœur droit est atteint.

• Une FEVG inférieure à 35 % expose à un risque accru de troubles du rythme ventriculaires mettant en jeu le pronostic vital.

• L’échographie cardiaque transthoracique permet de visualiser la morphologie et le fonctionnement du cœur, de détecter des complications touchant les cavités, les valves ou les vaisseaux et d’évaluer la FEVG.

📖 4. Traitement de la douleur et angioplastie

★ À maîtriser

📌 La trinitrine, administrée sur prescription par voie sublinguale ou intraveineuse, est un vasodilatateur rapidement actif qui peut soulager la douleur en l’absence d’occlusion coronaire.

• L’angioplastie coronaire utilise le même abord artériel que la coronarographie ; un guide porte une sonde munie d’un ballonnet, qui est gonflé au niveau de la plaque pour l’écraser contre la paroi, élargir la lumière et rétablir la circulation sanguine.

📌 Le risque de thrombose de stent, c’est-à-dire d’obstruction du stent par un thrombus et de récidive du syndrome coronarien aigu, justifie l’administration d’antiagrégants plaquettaires qui inhibent l’agrégation des plaquettes sur le stent.

Compléments

• Avant d’administrer la trinitrine, l’infirmier vérifie si possible la tension artérielle ; le patient doit être assis ou allongé en raison du risque d’hypotension brutale et de chute, et il ne faut pas dépasser deux bouffées espacées de cinq minutes.

• À domicile, si la douleur persiste après deux bouffées de trinitrine, le patient doit appeler le 15.

• Les antalgiques de palier I à III sont choisis selon l’intensité de la douleur, la fonction hépatique et rénale ainsi que les allergies ; les autres symptômes peuvent être traités sur prescription, notamment par des antiémétiques.

• Si nécessaire, une prothèse appelée stent, constituée d’un maillage monté sur un cathéter à ballonnet, est posée lors de l’angioplastie.

💡 Astuce mémo

Ballon dilaté → lumière élargie → stent si nécessaire.

📖 5. Traitement au long cours

🔑 Notions clés & Définitions

• Pontage aorto-coronarien : Technique chirurgicale qui rétablit le flux sanguin dans une coronaire bouchée ou très rétrécie sans la désobstruer.
• Circulation extracorporelle : Dérivation du sang vers une machine qui remplace l’activité cardio-pulmonaire et maintient la perfusion des organes en sang oxygéné.

★ À maîtriser

📌 Le pontage aorto-coronarien est envisagé lorsque l’angioplastie transluminale n’est pas la meilleure indication.

• Pour réaliser un pontage aorto-coronarien, le chirurgien utilise un vaisseau sain : une veine saphène peut être prélevée puis greffée de l’aorte ascendante à l’aval de l’occlusion coronaire, tandis qu’une artère mammaire est généralement laissée reliée à son origine et raccordée à la coronaire en aval de l’occlusion, afin de rétablir la circulation de sang oxygéné dans la zone.

• Le traitement au long cours repose sur cinq mesures :

  • Bêtabloquant
  • Antiagrégant plaquettaire
  • Statine
  • Inhibiteur de l’enzyme de conversion
  • Correction des facteurs de risque évitables

Compléments

• Le pontage est réalisé sous anesthésie générale, avec ouverture du thorax et arrêt du cœur afin de suturer la coronaire.

• Le bêtabloquant régule la fréquence cardiaque, limite les arythmies et prévient ou traite l’insuffisance cardiaque après un syndrome coronarien aigu.

• L’antiagrégant plaquettaire évite l’agrégation des plaquettes sur les plaques d’athérome et dans les stents, limitant ainsi le risque de thrombose.

• La statine régule le taux de cholestérol LDL.

• L’inhibiteur de l’enzyme de conversion régule la pression artérielle et limite le remodelage cardiaque après un syndrome coronarien aigu.

• La correction des facteurs de risque évitables repose sur la réadaptation du mode de vie afin de limiter les complications et les récidives de syndrome coronarien aigu.

💡 Astuce mémo

BASIC : Bêtabloquant, Antiagrégant, Statine, IEC, Correction des risques

📖 6. Complications du syndrome coronarien aigu

★ À maîtriser

• Une insuffisance cardiaque à un stade plus ou moins avancé survient chez environ 30 % des patients après un syndrome coronarien aigu.

• Après un syndrome coronarien aigu, la baisse de contractilité dans la zone touchée altère la capacité de pompe du cœur et peut l’empêcher de répondre normalement aux besoins de l’organisme, provoquant une insuffisance cardiaque.

📌 Les diurétiques augmentent l’élimination hydrosodée, mais peuvent provoquer une hypokaliémie, qui expose à des troubles du rythme ventriculaire tels que la tachycardie ventriculaire et la fibrillation ventriculaire ; la kaliémie doit donc être contrôlée strictement par ionogramme.

📌 Toute douleur thoracique doit être considérée comme un syndrome coronarien aigu jusqu’à preuve du contraire.

• À l’admission pour suspicion de syndrome coronarien aigu, le patient est placé au repos strict au lit ou sur un brancard afin d’éviter les efforts, et reste à jeun sauf pour ses médicaments.

• La surveillance rapprochée comprend :

  • Le rythme cardiaque en continu par scope ou télémétrie
  • La pression artérielle au moins une fois par heure
  • La saturation pulsée en oxygène
  • L’évaluation régulière de la douleur
  • La surveillance de la diurèse à l’urinal ou au bassin

Compléments

• 🔄 La baisse de perfusion rénale entraîne :

  1. Une baisse de l’élimination urinaire.
  2. Une rétention hydrosodée.
  3. Une congestion, avec œdèmes et surcharge pulmonaire.

• Les complications électriques comprennent :

  • Le bloc auriculoventriculaire
  • Le bloc de branche
  • La tachycardie ventriculaire
  • La fibrillation ventriculaire

• Les complications mécaniques dues à la nécrose qui rend le muscle friable comprennent la rupture de piliers avec dysfonctionnement valvulaire, la communication interventriculaire et la rupture de paroi.

• Chacune des complications du syndrome coronarien aigu décrites peut conduire au décès, et certaines peuvent provoquer une mort subite.

• La prise en charge initiale prévoit un ECG à 12 puis 18 dérivations dès l’entrée et la pose d’une à deux voies veineuses périphériques.

📌 L’infirmier explique au patient et, si possible et selon ses volontés, à son entourage les examens et leurs délais, et évite les situations majorant le stress, notamment les alarmes des scopes, qui peuvent augmenter le risque de troubles du rythme cardiaque.

💡 Astuce mémo

Nécrose → cœur moins contractile → insuffisance cardiaque

📖 7. Réalisation et caractéristiques de l’ECG

🔑 Notions clés & Définitions

• Électrocardiogramme : Enregistrement de l’activité électrique cardiaque à l’aide d’un électrocardiographe ou d’un scope ; il permet de détecter des troubles du rythme ou de conduction et des anomalies cardiaques.

★ À maîtriser

📌 Toute douleur thoracique, y compris une récidive, doit être explorée par un ECG réalisé et interprété le plus vite possible afin de détecter ou non un sus-décalage du segment ST.

📌 L’ECG à 12 dérivations relève du rôle propre infirmier et est systématiquement transmis au médecin pour interprétation, tandis que l’ECG à 18 dérivations relève du rôle prescrit.

• L’ECG à 18 dérivations, ou ECG complet, est réalisé uniquement en cardiologie et dans les services d’urgences afin de détecter et de préciser la localisation cardiaque d’un syndrome coronarien aigu et la coronaire concernée.

Compléments

📌 Un ECG comportant une épreuve d’effort ou l’emploi d’un médicament modificateur est réalisé par un médecin avec la participation de l’infirmier, et son interprétation est faite par un médecin dès que possible.

• L’identification de l’ECG comprend :

  • Le nom du patient
  • Le prénom du patient
  • La date de naissance du patient
  • Le sexe du patient
  • La date de réalisation
  • L’heure de réalisation

• Les réglages internationaux de l’ECG sont une vitesse de 25 mm par seconde et une échelle de 10 mm par millivolt.

• Pour réaliser un ECG de qualité, le patient est allongé sur le dos, torse dégagé, reste immobile et silencieux, respire calmement et peut avoir les poils au niveau des électrodes tondus pour assurer leur adhérence.

📌 Sur un électrocardiographe, les électrodes périphériques sont placées sur la partie la plus distale des membres, alors que sur un scope elles sont placées sur le thorax ; leur position doit rester symétrique, y compris chez les patients amputés ou présentant une lésion cutanée.

• Les électrodes périphériques visualisent l’activité électrique dans le plan frontal et déterminent la direction de propagation de l’activité électrique ainsi que l’axe du cœur.

• Les dérivations périphériques comprennent trois dérivations unipolaires, aVR, aVL et aVF, qui mesurent la différence de potentiel entre le cœur et les membres, et trois dérivations bipolaires, DI, DII et DIII, qui mesurent la différence de potentiel entre les membres selon le triangle d’Einthoven.

• 🔄 La réalisation suit trois étapes :

  1. Réaliser un ECG à 12 dérivations.
  2. Laisser en place les dérivations périphériques du 12 dérivations.
  3. Détacher les électrodes précordiales V1 à V6 pour les repositionner.

💡 Astuce mémo

12 dérivations : rôle propre IDE ; 18 dérivations : rôle prescrit

📖 8. Électrodes de l’ECG 18 dérivations

🔑 Notions clés & Définitions

• Artefact : Anomalie de détection électrique, par exemple liée au mouvement du patient ou à une électrode mal collée, qui peut produire une fausse alarme de trouble du rythme.

★ À maîtriser

• Un ECG 18 dérivations ajoute au 12 dérivations trois dérivations droites (V3R, V4R et VE) et trois dérivations postérieures (V7, V8 et V9).

• Pour réaliser un ECG 18 dérivations selon la technique décrite, l’ECG 12 dérivations est réalisé, les électrodes périphériques restent en place, les électrodes précordiales V1 à V6 sont détachées et les nouvelles dérivations sont placées, puis leurs noms sont modifiés sur l’ECG obtenu.

• En unité de soins intensifs de cardiologie, tous les patients font l’objet d’une surveillance continue de la fréquence et du rythme cardiaques par scope ou télémétrie.

📌 La gestion des alarmes relève des responsabilités médicale et infirmière, et l’IDE et l’AS doivent vérifier l’état de santé du patient lorsqu’une alarme survient.

Compléments

• V3R et V4R sont placées respectivement de façon symétrique à V3 et V4 sur l’hémithorax droit, tandis que VE est placée dans le creux épigastrique.

• V7, V8 et V9 sont placées au même niveau horizontal que V4, respectivement sur la ligne axillaire postérieure, à la pointe de l’omoplate et au bord des épineuses du rachis.

• Sous la responsabilité des IDE, les électrodes sont positionnées et remplacées si elles se décollent, et les batteries sont remplacées si nécessaire.

📖 9. Surveillance après coronarographie

★ À maîtriser

• Pendant la coronarographie, l’infirmier installe le patient, assure la préparation cutanée, sert le matériel stérile, administre les traitements, surveille les paramètres vitaux et les complications immédiates, réalise le pansement compressif et apporte des soins relationnels adaptés à l’anxiété et à la douleur.

• Les risques à surveiller comprennent :

  • L’allergie à l’aspirine
  • L’allergie au produit de contraste iodé
  • Les troubles du rythme
  • L’hématome
  • La resténose

Compléments

• Avant une coronarographie, l’infirmier informe le patient, répond à ses questions, l’aide si besoin à informer son entourage et recueille son consentement.

• Avant une coronarographie, l’infirmier vérifie l’identité, les allergies et le jeûne du patient, celui-ci pouvant prendre ses médicaments.

• Avant une coronarographie, les traitements prescrits peuvent inclure une dose de charge d’antiagrégants plaquettaires et d’anticoagulants pour dissoudre d’éventuels caillots et prévenir la resténose en cas d’angioplastie.

• La surveillance vasculaire après coronarographie évalue la sensibilité, la motricité, la chaleur, la couleur et la douleur du membre, ainsi que la présence du pouls distal, vérifié aux doigts ou au Doppler pulsé.

📌 En cas de saignement après coronarographie, un avis médical est requis ; le pansement compressif est maintenu plus longtemps ou renouvelé et l’hémoglobine est surveillée.

• Après coronarographie, un hématome est très fréquent ; il est délimité pour suivre son évolution et son induration associée à une douleur constitue un critère de gravité.

• Après coronarographie, la surveillance comprend la recherche de douleurs thoraciques et le contrôle de l’ECG pour détecter une éventuelle resténose de la coronaire traitée.

📖 10. Pression artérielle et diurèse

🔑 Notions clés & Définitions

• Pression artérielle moyenne : Pression calculée qui reflète le débit constant de perfusion des organes et s’exprime en mmHg.
• Diurèse : Quantité d’urine émise en 24 heures.
• Pression artérielle systolique : Pression maximale mesurée lors de la contraction du ventricule gauche.
• Pression artérielle diastolique : Pression minimale mesurée lorsque le cœur est au repos entre deux battements.
• Oligurie : Diminution anormale du volume d’urines émises en 24 heures.
• Anurie : Absence totale ou quasi totale d’émission d’urine.

★ À maîtriser

📐 Formule - La pression artérielle moyenne correspond à $\frac{1}{3}\,\mathrm{PAS}+\frac{2}{3}\,\mathrm{PAD}$.

Compléments

• Chez un adulte non traité pour une pathologie cardiovasculaire, les valeurs normales sont inférieures à 135 mmHg de PAS, 80 mmHg de PAD et 98 mmHg de PAM.

• La PAM doit être d’au moins 65 mmHg pour assurer une perfusion optimale des organes.

• Après un syndrome coronarien aigu, les patients traités par antihypertenseurs ont généralement un objectif de PAS compris entre 95 et 125 mmHg.

• La diurèse fait partie de la surveillance hémodynamique, car une pompe cardiaque efficace favorise une pression artérielle adéquate, une bonne perfusion rénale et une élimination urinaire satisfaisante.

📌 L’évaluation de la diurèse doit être comparée aux apports liquides, aux œdèmes et aux autres pertes, notamment par les drains ou la diarrhée, dans le cadre du bilan entrées-sorties.

• La diurèse doit être surveillée chez tout patient en phase aiguë de syndrome coronarien aigu ou en insuffisance cardiaque décompensée, et le poids doit être suivi régulièrement pour repérer une prise d’œdèmes.

💡 Astuce mémo

Pompage cardiaque efficace → perfusion rénale → élimination urinaire

📖 11. Prévention secondaire après SCA

★ À maîtriser

• En cas d’insuffisance cardiaque, le régime hyposodé recommandé dans le cours apporte 4 à 6 g de sel par jour afin de limiter la rétention hydrosodée.

• L’éducation porte sur :

  • L’activité physique adaptée
  • Le sevrage éthylique
  • Le sevrage tabagique
  • L’arrêt des autres toxiques

• 🔄 Le trajet de l’influx comprend ces étapes :

  1. Le signal naît au nœud sinusal, au sommet de l’oreillette droite, et se propage dans les oreillettes, qui se contractent
  2. L’influx converge vers le nœud auriculoventriculaire, qui le régule avant son arrivée aux ventricules
  3. L’influx descend par le faisceau de His le long du septum interventriculaire jusqu’à l’apex
  4. Le réseau de Purkinje diffuse l’influx sur les deux ventricules et provoque leur contraction

Compléments

• Le suivi de l’alimentation est assuré par le binôme IDE-AS en collaboration avec les diététiciens et l’équipe médicale.

• La concentration en sodium de certaines eaux gazeuses en bouteille et des médicaments effervescents doit être prise en compte dans le régime hyposodé.

📖 12. Rythme normal et troubles cardiaques

🔑 Notions clés & Définitions

• Trouble du rythme cardiaque : Anomalie de l’activité électrique du myocarde liée à un problème de déclenchement de l’impulsion ou de conduction de l’influx.

★ À maîtriser

• Le rythme cardiaque normal est sinusal et présente une onde P, un complexe QRS et une onde T.

Compléments

📌 Dans un rythme sinusal normal, chaque onde P est suivie d’un complexe QRS et chaque QRS est précédé d’une onde P.

• La fréquence cardiaque normale est comprise entre 60 et 100 battements par minute.

• Dans un ECG normal, les complexes QRS sont fins, le segment ST est normal et horizontal, et le rythme est régulier.

📌 Un trouble du rythme peut se manifester par une tachycardie lorsque le cœur bat trop vite, une bradycardie lorsqu’il bat trop lentement ou une arythmie lorsque le rythme est irrégulier.

• Les causes citées sont :

  • Le syndrome coronarien aigu avec nécrose du tissu où se situe une fibre électrique
  • Un manque ou un excès de potassium dans le sang
  • Un manque ou un excès de magnésium dans le sang
  • Un manque ou un excès de calcium dans le sang
  • La fibrose myocardique, tissu fibreux inerte qui devient isolant

• Un trouble du rythme peut perturber la contraction cardiaque et entraîner une insuffisance cardiaque.

• Certains troubles du rythme peuvent entraîner l’arrêt total des contractions cardiaques et un arrêt cardiorespiratoire.

💡 Astuce mémo

Déclenchement de l’impulsion ≠ conduction de l’impulsion

📖 13. Blocs et arythmies ventriculaires

🔑 Notions clés & Définitions

• Fibrillation ventriculaire : Activité électrique chaotique où les ventricules frémissent au lieu de se contracter.
• Asystolie : Arrêt de toute activité électrique cardiaque et correspond à un arrêt cardio-respiratoire.

★ À maîtriser

• Dans un bloc auriculoventriculaire complet, une ou plusieurs ondes P ne sont pas suivies d’un QRS ou le sont très tardivement, car aucune impulsion auriculaire ne traverse le nœud auriculoventriculaire jusqu’aux ventricules.

• Dans le bloc auriculoventriculaire complet, un stimulateur de secours entraîne les ventricules à une fréquence souvent inférieure à 40 battements par minute.

• La tachycardie ventriculaire est une tachycardie régulière à QRS larges, généralement entre 120 et 180 battements par minute.

• Dans la tachycardie ventriculaire, l’impulsion naît dans les ventricules, dont les contractions très rapides pompent inefficacement le sang et provoquent un bas débit, avec une perte de connaissance fréquente selon la vitesse.

• Lors d’une fibrillation ventriculaire, l’absence de circulation sanguine entraîne un arrêt cardio-respiratoire, une perte de connaissance et un arrêt respiratoire en quelques secondes, parfois suivis de brèves convulsions.

Compléments

• Les pauses ventriculaires du bloc auriculoventriculaire complet peuvent provoquer un malaise, une syncope parfois révélatrice ou un arrêt cardiaque.

• Le traitement urgent du bloc auriculoventriculaire complet comprend l’atropine, l’isoprénaline (Isuprel®), la stimulation externe par patchs ou une sonde temporaire d’entraînement électrosystolique, tandis que le traitement au long cours repose sur la pose d’un pacemaker.

📌 En cas de bloc auriculoventriculaire complet, il faut allonger le patient, éviter les bêtabloquants qui ralentissent la fréquence cardiaque et mettre en place une voie veineuse périphérique.

📌 Une tachycardie ventriculaire durant moins de 30 secondes est dite non soutenue (TVNS).

• Une tachycardie ventriculaire chez un patient inconscient fait suspecter un arrêt cardio-respiratoire.

• Le traitement urgent de la tachycardie ventriculaire comprend un choc électrique externe et des antiarythmiques intraveineux ; le traitement au long cours peut associer des antiarythmiques par voie orale, une ablation par radiofréquence ou un défibrillateur implanté.

📌 Si un patient atteint de tachycardie ventriculaire est inconscient, le rôle infirmier comprend la réanimation cardio-pulmonaire.

• Le traitement urgent de la fibrillation ventriculaire comprend un choc électrique externe et de l’adrénaline, et le traitement au long cours peut comprendre un défibrillateur implanté.

📌 En cas de fibrillation ventriculaire, le rôle infirmier comprend la réanimation cardio-pulmonaire.

💡 Astuce mémo

TV : ventricules rapides qui pompent mal ; FV : frémissement sans pouls.

📖 14. Stimulateurs et défibrillateurs implantés

🔑 Notions clés & Définitions

• Rythme idioventriculaire accéléré : Trouble du rythme ventriculaire généralement bénin qui peut survenir au décours d’un syndrome coronarien aigu, notamment lors de la reperfusion coronaire, mais aussi dans d’autres contextes ; il ne prouve pas à lui seul une reperfusion effective de la coronaire en sang oxygéné.

★ À maîtriser

• Le RIVA présente des QRS larges et une morphologie semblable à celle d’une tachycardie ventriculaire, mais sa fréquence est lente, entre 80 et 110 battements par minute.

• Un pacemaker implanté analyse en permanence le rythme et envoie de petites impulsions électriques lorsque le cœur devient trop lent afin d’éviter les pauses.

• Un défibrillateur automatique implantable analyse en permanence le rythme et peut délivrer un choc électrique en cas de trouble ventriculaire tel qu’une tachycardie ou une fibrillation ventriculaire responsable d’un arrêt cardio-respiratoire.

Compléments

📌 Le RIVA est bien toléré, cède spontanément et ne nécessite aucun traitement.

📌 À l’ECG, le RIVA et la tachycardie ventriculaire ne se distinguent que par leur fréquence cardiaque ; le contexte post-SCA permet de conclure au RIVA.

• Un pacemaker standard comporte un boîtier à batterie relié au cœur par une à trois sondes introduites dans les cavités.

• Le pacemaker standard est posé au bloc sous anesthésie locale, avec le boîtier dans une loge prépectorale gauche, rarement droite, et des sondes introduites par la veine sous-clavière.

• Le CRT-P corrige le retard de contraction du ventricule gauche par rapport au ventricule droit dans l’insuffisance cardiaque.

• Les DAI endocavitaires, contrairement aux DAI sous-cutanés, peuvent aussi stimuler le cœur par petites impulsions lorsque sa fréquence devient trop lente.

• En cas de tachycardie ventriculaire, un DAI endocavitaire peut accélérer le rythme au-dessus de la tachycardie par stimulation antitachycardique (ATP).

• Le CRT-D est un défibrillateur qui assure également une resynchronisation cardiaque.

💡 Astuce mémo

Le pacemaker prévient les pauses ; le DAI traite aussi les troubles ventriculaires par choc.

📖 15. Précautions avec les dispositifs implantés

🔑 Notions clés & Définitions

• LifeVest : Défibrillateur automatique portable sous forme de gilet qui traite les troubles du rythme ventriculaire par choc électrique externe.

★ À maîtriser

📌 Après la pose d’un pacemaker ou d’un DAI, le patient garde le coude contre la poitrine pendant 24 heures, puis ne l’élève pas au-dessus de l’épaule pendant un mois.

📌 La LifeVest® est proposée après un syndrome coronarien aigu aux patients dont la fraction d’éjection ventriculaire gauche est inférieure à 35 %, en raison du risque accru de mort subite par tachycardie ou fibrillation ventriculaire.

Compléments

• Il est conseillé, si possible, de téléphoner du côté opposé au boîtier et de ne pas placer le téléphone dans une poche contre celui-ci.

• Un porteur de dispositif implanté ne doit pas s’approcher à moins de 15 cm d’une plaque à induction en fonctionnement.

• Un porteur de dispositif implanté ne doit pas entrer dans une voiture électrique pendant sa charge ni s’approcher à moins de 60 cm de son moteur en fonctionnement lorsque le capot est ouvert.

• Les porteurs de dispositif implanté doivent éviter les portiques détecteurs de métaux et la soudure à l’arc, et éviter les sports de contact ; les tireurs ne doivent pas épauler du côté du boîtier.

• Certains dispositifs doivent être réglés avant une IRM, l’anesthésiste doit être informé si une chirurgie utilise un bistouri électrique, et la conduite automobile se discute au cas par cas avec le cardiologue.

• Après un syndrome coronarien aigu, la FEVG est réévaluée après un puis trois mois ; si elle dépasse 35 %, le port de la LifeVest® est arrêté, tandis que si elle reste inférieure à 35 %, la pose d’un DAI est envisagée.